Chlamydia (C. trachomatis) / LGV

Frauen: meist asymptomatisch

  • Zervizitis (85% asymptomatisch): mukopurulenter Ausfluss, Metrorrhagien, postkoitale Blutungen
  • PID: Unterbauchschmerzen und Ausfluss, Infertilitätsprobleme, meist asymptomatisch
  • Perihepatitis: bei 5-15% der PID, rechtsseitige Oberbauchschmerzen
  • Urethritis: Dysurie, Pyurie (ohne Bakteriurie)
  • SS: erhöht Risiko für Frühgeburt
  • Rektale Infektionen meist asymptomatisch, bei Frauen mit Analverkehr häufig und potentielles Reservoir für Re-infektion.

Männer

  • Urethritis: häufig eher klarer Ausfluss
  • Epididymitis: einseitige Schmerzen im Hoden, Schwellung der Epididymis
  • Prostatitis: sehr selten
  • Rektale Infektion meist asymptomatisch
  • Proktitis vor allem durch Serovar L1-3 (LGV), nur bei MSM nach rezeptivem analen GV, anorektale Schmerzen, Ausfluss, Blutung, führt sekundär zu analen Fisteln, Strikturen
  • Reaktive Arthritis: ca. 1 % Patienten nach Urethritis
  • Lymphogranuloma venerum (LGV), Serovar L1-3: Vor allem rektale Infektionen bei MSM. Blutig-schleimiger Stuhl, Schmerzen beim Stuhlgang, schmerzhafte pararektale LK-Schwellung (bei penilem Befall Bubo inguinal).

Allgemiene Aspekte

Grundsatz: Wenn immer möglich Diagnostik durchführen

  • Bei typischer Klinik ► Behandlung ohne Diagnostik (immer kombiniert Chlamydien/Gonokokken)
  • Chlamydien- / Gonokokken-Urethritis klinisch nicht immer auseindanderzuhalten

Diagnostisches Standardvorgehen

  • PCR (spezielle Tupfer/Transportmedium)
    • Abstrich Urethra, Analkanal, Vagina (hohe Sensitivität selbst durchgeführter Vaginalabstriche)
    • alternativ Erstrahlurin (5-10ml)
    • Versand: Raumtemperatur

Kultur: nur in Ausnahmefällen (z.B. IFIK-Bern)

  • Copan UTM-RT Transportmedium

Kosten

Am KSSG 2016/2017 Testing bevorzugt im Rahmen von STAR / non-STAR (als Teil des STD-7 Tests)

Meldepflichtige Erkrankung

  • Reine Labormeldung. Keine ärztliche Ergänzungsmeldung nötig.

Syndromische Therapie ohne Diagnostik möglichst vermeiden

Tx nach bestätigter Diagnose

  • isolierte Therapie C. trach.
    • Doxycyclin 100 mgBID x 7d (Adhärenz besprechen)
    • Alternativ, nur bei fraglicher Adhärenz oder starker Sonnenexposition: Azithromycin 1 g p.o. einmalig (unterlegene Wirksamkeit Geisler 2016, vor allem bei rektaler Infektion Hathorn 2012),
  • Lymphogranuloma venerum (LGV)
    • Doxycyclin 100 mg bid po 21 d
    • Alternativ (siehe oben) Azithromycin 1g p.o. Q7D x 3w
    • Test of cure notwendig 6 Wochen post Tx

Grundsätze

  • Zeitgleiche Behandlung der regelmässigen Sexualpartner ist Voraussetzung für langfristigen Therapieerfolg.
  • Den meisten Menschen fällt die Partnerinformation schwer, wegen 1. Scham und 2. der Angst, den Partner oder die Partnerin zu verlieren.
  • Je enger das sexuelle Netzwerk, desto stärker rückt das Eigeninteresse bei der Partnerinformation in den Vordergrund. Diese Motivation ist nicht zu unterschätzen.
  • Grundlage jeder Partnerinformation ist eine umfassende Sexualanamnese.

Methoden der Partnerinformation

  1. Patient kennt die Partner, möchte sie informieren
    • Patient informiert Partner und schickt diese zum selben Arzt
      ► beste, bevorzugte Methode, falls möglich.
    • Patient informiert Partner, Verlauf Nachkontrolle unbekannt
      ► unbefriedigend. Besser: Notiz mitgeben, nachbehandelnder Arzt soll sich zur Rücksprache bei der Instanz der Erstdiagnose melden
  2. Patient kennt die Partner, möchte aber nicht informieren
    • Patient gibt Kontaktinformation an den Arzt weiter; dieser informiert die möglichen Indexpersonen ohne seine Informationsquelle anzugeben.
  3. Patient kennt die Partner nicht, aber den Ort der Infektion
    • Kommerzieller Sexort - Bordell, Sauna, Sexkino, Darkroom:
      ► Evtl. Betreiber informieren, damit dieser z.B. einen Aushang macht für eine Testempfehlung.
    • Private Sexparty, Swingerclub, etc.:
      ► Evtl.Telefonnummer des Organisators erfragen, damit dieser ggf. die weitere Partnerinformation übernimmt.
    • Bei allen anderen Orten erfolgen in der Regel keine weiteren Massnahmen.
    • In Einzelfällen Besprechung je nach Situation mit Kantonsarzt, etwa bei lokalen Ausbrüchen (z.B. sexuell übertragene Hepatitis A, Shigellen)

Tips zur Partnerinformation

  • Konkrete Sprache benutzen. Statt vage von Sex konkret von Sexualpraktiken sprechen: z.B. "Oralverkehr" ("Blasen", "Lecken"), "Analverkehr" ("eindringend/aufnehmend", "Sind Sie beim Analverkehr der eindringende oder aufnehmende Partner oder beides?" statt "aktiv/passiv")... 
  • Oralverkehr immer separat und gezielt ansprechen. Wird von vielen nicht als "Sex" begriffen.
  • Deutlich machen, dass es bei STI auch um "geschützte" Kontakte geht. Patienten geben häufig nur die Partner an, mit denen sie "ungeschützte" Kontakte hatten. 
  • Präventionsbotschaften verdeutlichen ("Kondome schützen nur vor Schwangerschaft und HIV")
  • Unterstreichen, dass STI häufig asymptomatisch sind, vor allem "im Hals", "anal" und "vaginal".
  • Unterstreichen, dass Partner nicht warten sollen, bis sie Symptome haben oder sie ebenfalls positiv gestestet wurden.
  • Offene Fragen stellen: "Wen werden Sie informieren?" - "Übernehmen Sie die Benachrichtigung selbst oder soll ich das für Sie tun?"
  • Medikamente für die Partnerbehandlung können auch mitgegeben werden.

Therapie

  • Partnertherapie bei bakteriellen / parasitären STI ist in aller Regel eine empirische Therapie ► keine Testung der Sexualpartner, bzw. vor Tx nicht erst Testergebnisse abwarten
  • Möglichst zeitgleiche Therapie mit demselben Antibiotikum. Fortgesetzte Sexualkontakte zwischen den gleich(zeitig) behandelten Partnern sind möglich.
  • Ausnahmen von dieser Regel sind z.B. Syphilis, wenn der letzte Sexualkontakt mehr als 90 Tage zurückliegt.
  • Keine Partnerbehandlung bei viralen STI wie HIV, Virushepatitis, Genitalherpes, Condylomata ...

Zeitfenster - wie welche Sexualpartner sollen informiert werden?

  • Grundregel: Das Zeitfenster ist für bakterielle Infektionen kürzer als für virale; für symptomatische kürzer als für asymptomatische; bei der Syphilis stadienabhängig (Primäre < Sekundäre Lues < Lues latens usw.)
  • Ulcus molle: bis 10 Tage vor Symptombeginn
  • Symptomatische Gonorrhoeo: 10 bis 30 Tage vor Symptombeginn
  • Filzläuse und Skabies: bis 30 Tage vor Symptombeginn
  • Asymptomatische Gonorrhoe, CT, MG, UU, etc., Donovaniosis: bis 60 Tage
  • Primäre Syphilis: bis 90 Tage
  • Sekundäre Syphilis: bis 6 Monate

CDC Guidelines STD Dez. 2010

Vergleich Doxycylin vs. Azithromycin bei Chlamydien: Geisler et al., NEJM 2016

Vergleich Doxycyclin vs. Azithromycin bei rektalen Chlamydien: Hathorn et al., Sex Transm Infect 2012

Beachte auch allgemeine Aspekte zu Sexuell übertragbaren Krankheiten

  • HIV / Lues-Testung bei Risikoverhalten
  • Partnerinformation
  • Ev. Hepatitis B Testung und Imfpung