Gonorrhoe/ Tripper (N.gonorrhoea)

Beachte auch allgemeine Aspekte zu Sexuell übertragbaren Krankheiten

  • Alle Partner der letzten 60 Tage vor Infektion: Information, Testung und Behandlung
  • HIV / Lues-Testung bei Risikoverhalten
  • Ev. Hepatitis B Testung und Imfpung
  • Pharyngeale und rektale Infektionen verlaufen in > 90% asymptomatisch

Cave Resistenzproblematik

  • Deutliche Zunahme von Cephalosporin-Resistenz
  • Zur Prävention von Resistenzbildung zwingend Ceftriaxon PLUS Azitrhomycin (Synergismus)
  • Behandlungserfolg kontrollieren bei Rezidivtherapie
  • Kultur (mit Resistenzprüfung) bei Rezidiv oder schlechtem Ansprechen (>2d)
  • Infektion über Sexualkontakte (häufig kombiniert mit Chlamydien)
  • Häufig bei Männern 25-34 J, Risiko: MSM oder Kontakt mit Prostituierten
  • Epidemiologie CH s. Grafik

Mann: oft symptomatisch

  • Urethritis (purulenter Ausfluss, Dysurie)
  • Epididymitis, gelegentlich Hodenschwellung
  • Proktitis
  • Pharyngitis
  • asymptomatische Träger möglich (bes. pharyngeale und rectale Infektionen)
  • Klinik kann ähnlich sein wie bei Clamydien-Urethritis

Frau: meist asymptomatisch, wenn Symptome

  • Cervizitis (purulenter vaginaler Ausfluss, vaginaler Pruritus, Dyspareunia)
  • Urethritis (Dysurie)
  • Proktitis
  • Pelvic inflammatory Disease (PID), Unfruchtbarkeit
  • Oropharyngeale Infektion
  • Schwangerschaft:
    • vorzeitiger Blasensprung, Frühgeburt,
    • Chorioamnionitis,
    • septischer Abort,
    • Ophtalmia neonatorum,
    • oropharyngeale Infektion

Disseminierte Formen (DGI)

Gonorrhoe kann in ein generalisiertes Stadium übergehen:

  • Diagnosekriterien
    • Bestätigte DGI
      → Positive Kulturen aus Blut, Synovial-flüssigkeit, Hautbiopsien
    • Wahrscheinliche DGI
      → Positive Kulture anogenital oder oropharyngeal PLUS typische Klinik

    • Mögliche DGI
      → Typische Klinik und gutes Ansprechen auf Therapie, negative Kultur

  • Arthritis-Dermatitis-Syndrom (Haut: mehrere schmerzlose nekrotisierende Pusteln auf erythematösem Grund, häufig an Extremitäten, Tenosynovitis
  • Mono-, Polyarthritis (Handgelenk, OSG, MCP-Gelenk, Knie): purulente Arthritis
  • Meningitis
  • Endocarditis (rasch progrediente Zerstörung der Klappe)

Allgemeine Aspekte

Syndromische Therapie ohne Diagnostik vermeiden

Diagnostisches Standardvorgehen

  • Wenn immer möglich Diagnose mit PCR sichern (Epidemiologie)
  • Vor Beginn einer Antibiotikatherapie sollte eine Kultur angelegt werden um Resistenzen zu erkennen
  • Bei typischer Klinik (eitriger Ausfluss urethral/zervikal) ► sofort nach Probenentnahme behandeln
  • Bei pos. Laborbestätigung schickt Kantonsarzt automatisch Ergänzungsmeldung

Probenentnahme / Versand

Meldepflichtige Erkrankung

Meldeformular Gonorrhoe (klinisch) für BAG nach bestätigter Labordiagnostik

Kosten

  • PCR: Go / C-trach. Gleichzeitig: CHF 95.- (+25.- pro Auftrag)
  • Kultur: CHF 50.- (neg: CHF 42.-)

⇒beachte Hinweise zur Resistenzproblematik

Urethritis, vaginale, anale oder Oropharyngeale Gonorrhoe

  • Ceftriaxon 1 g i.v. (alternativ mit 4ml Lidocain 1% statt aqua ad inj. aufziehen und i.m. spritzen)
        PLUS
  • Azithromycin 1 g p.o. Einmaldosis

Disseminierte Gonorrhoe

  • Ceftriaxon 2 g i.v. alle 24 h für 7 d
    evt. Wechsel auf p.o. nach 24-48 h sobald
    • Klinik besser, bei negativer Resistenzprüfung: Cefixim 400 mg alle 12 h p.o.)

Cephalosporin-Allergie

  • Nur wenn tatsächlich gesicherte, schwere Allergie
  • Azithromycin 2 g einmalig p.o., Therapieerfolg klinisch nachkontrollieren

Partnerbehandlung, Infektiosität

  • Alle Partner der letzten 60 Tage kontaktieren:
    • Information, Testung und gleichzeitige Behandlung (wegen Infektiosität!)
  • Kein oder geschützter Geschlechtsverkehr für 1 Woche nach Therapiestart
    • Oralverkehr ist auch ansteckend!
    • Bei verzögertem Therapieansprechen (>2d): Resistenz überprüfen, kein Sex!

Grundsätze

  • Zeitgleiche Behandlung der regelmässigen Sexualpartner ist Voraussetzung für langfristigen Therapieerfolg.
  • Den meisten Menschen fällt die Partnerinformation schwer, wegen 1. Scham und 2. der Angst, den Partner oder die Partnerin zu verlieren.
  • Je enger das sexuelle Netzwerk, desto stärker rückt das Eigeninteresse bei der Partnerinformation in den Vordergrund. Diese Motivation ist nicht zu unterschätzen.
  • Grundlage jeder Partnerinformation ist eine umfassende Sexualanamnese.

Methoden der Partnerinformation

  1. Patient kennt die Partner, möchte sie informieren
    • Patient informiert Partner und schickt diese zum selben Arzt
      ► beste, bevorzugte Methode, falls möglich.
    • Patient informiert Partner, Verlauf Nachkontrolle unbekannt
      ► unbefriedigend. Besser: Notiz mitgeben, nachbehandelnder Arzt soll sich zur Rücksprache bei der Instanz der Erstdiagnose melden
  2. Patient kennt die Partner, möchte aber nicht informieren
    • Patient gibt Kontaktinformation an den Arzt weiter; dieser informiert die möglichen Indexpersonen ohne seine Informationsquelle anzugeben.
  3. Patient kennt die Partner nicht, aber den Ort der Infektion
    • Kommerzieller Sexort - Bordell, Sauna, Sexkino, Darkroom:
      ► Evtl. Betreiber informieren, damit dieser z.B. einen Aushang macht für eine Testempfehlung.
    • Private Sexparty, Swingerclub, etc.:
      ► Evtl.Telefonnummer des Organisators erfragen, damit dieser ggf. die weitere Partnerinformation übernimmt.
    • Bei allen anderen Orten erfolgen in der Regel keine weiteren Massnahmen.
    • In Einzelfällen Besprechung je nach Situation mit Kantonsarzt, etwa bei lokalen Ausbrüchen (z.B. sexuell übertragene Hepatitis A, Shigellen)

Tips zur Partnerinformation

  • Konkrete Sprache benutzen. Statt vage von Sex konkret von Sexualpraktiken sprechen: z.B. "Oralverkehr" ("Blasen", "Lecken"), "Analverkehr" ("eindringend/aufnehmend", "Sind Sie beim Analverkehr der eindringende oder aufnehmende Partner oder beides?" statt "aktiv/passiv")... 
  • Oralverkehr immer separat und gezielt ansprechen. Wird von vielen nicht als "Sex" begriffen.
  • Deutlich machen, dass es bei STI auch um "geschützte" Kontakte geht. Patienten geben häufig nur die Partner an, mit denen sie "ungeschützte" Kontakte hatten. 
  • Präventionsbotschaften verdeutlichen ("Kondome schützen nur vor Schwangerschaft und HIV")
  • Unterstreichen, dass STI häufig asymptomatisch sind, vor allem "im Hals", "anal" und "vaginal".
  • Unterstreichen, dass Partner nicht warten sollen, bis sie Symptome haben oder sie ebenfalls positiv gestestet wurden.
  • Offene Fragen stellen: "Wen werden Sie informieren?" - "Übernehmen Sie die Benachrichtigung selbst oder soll ich das für Sie tun?"
  • Medikamente für die Partnerbehandlung können auch mitgegeben werden.

Therapie

  • Partnertherapie bei bakteriellen / parasitären STI ist in aller Regel eine empirische Therapie ► keine Testung der Sexualpartner, bzw. vor Tx nicht erst Testergebnisse abwarten
  • Möglichst zeitgleiche Therapie mit demselben Antibiotikum. Fortgesetzte Sexualkontakte zwischen den gleich(zeitig) behandelten Partnern sind möglich.
  • Ausnahmen von dieser Regel sind z.B. Syphilis, wenn der letzte Sexualkontakt mehr als 90 Tage zurückliegt.
  • Keine Partnerbehandlung bei viralen STI wie HIV, Virushepatitis, Genitalherpes, Condylomata ...

Zeitfenster - wie welche Sexualpartner sollen informiert werden?

  • Grundregel: Das Zeitfenster ist für bakterielle Infektionen kürzer als für virale; für symptomatische kürzer als für asymptomatische; bei der Syphilis stadienabhängig (Primäre < Sekundäre Lues < Lues latens usw.)
  • Ulcus molle: bis 10 Tage vor Symptombeginn
  • Symptomatische Gonorrhoeo: 10 bis 30 Tage vor Symptombeginn
  • Filzläuse und Skabies: bis 30 Tage vor Symptombeginn
  • Asymptomatische Gonorrhoe, CT, MG, UU, etc., Donovaniosis: bis 60 Tage
  • Primäre Syphilis: bis 90 Tage
  • Sekundäre Syphilis: bis 6 Monate