Fieber

  • Fiebersenkung nicht als Routinemassnahme
  • Indikationen zur Fiebersenkung
    • Gefahr kardialer Dekomp. (erhöhtes Herzminuten-Volumen)
    • Linderung von Fiebersymptomen (nur  bei hohem  Leidensdruck)
  • Keine physikalische Fiebersenk. (Wadenwickel) sondern Änderung des Setpoint (z.B. mit Paracetamol)
  • Begründung
    • Fieber physiologisch wichtig: höherer Temp.-Setpoint als Abwehrmassnahme
    • Wärmeerzeugung kostet Energie (Muskelzittern), physikalische Fiebersenkung erhöht Energiebedarf

 

Anamnese

  • Fieber beschreiben (Höhe, Periodizität, Tag/Nacht)
  • Andere Personen betroffen (Verwandte, Umgebung)
  • Reisen
  • Haustiere / Tierkontakt (incl. Zecken u.ä.)
  • Berufliche Exposition
  • Immunsuppression, Impfstatus
  • Sexualpartner
  • Ernährung, Milchprodukte, Medikamente
  • Andere Beschwerden (Aphten, Durchfall, Gelenke, Haut, Augen, ...)
  • Familienanamnese

Klinischer Untersuchung

  • Schwerpunkt Haut/Schleimhaut (Exanthem etc), Gelenke, Herz, Prostata, Lymphknotenschwellung?, Meningismus?,Lunge, Abdomen
  • ggf. Bildgebung (Rö-Thorax, CT/MRI)

Labor

  • Blutbild, Differetialblutbild, Gerinnung
  • LDH, CK, Leber- Nierenparameter, Lipase
  • BSR, CRP
  • Mind. 2 Paare (jeweils aerob und anaerob) Blutkulturen  (b. Vd. a. Endocarditis mind. 3 Blutkulturpärchen innerhalb 24 Std.) vor Antibiotikagabe
    • Idealerweise im Fieberanstieg
    • Neben percutanen Blutkulturen auch Abnahme über alle Gefässzugänge, die > 48h liegen
  • RF, ANA
  • Eiweisselektrophorese

Quick SOFA (auf Notfallstation, als Hinweis für mögliche Sepsis)

SOFA= sequential organ failure assessment

  • BD systolisch <100mmHg
  • AF> 22/min
  • Bewussteinsveränderung
  • Meningismus, Petechien (Meningokokkensepsis, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom)
  • Pain out of proportion (nekrotisierende Fasziitis)
  • Fieber in Aplasie (siehe unten)
  • Septischer Schock
  • St. n. Splenektomie → OPSI (overwhelming postsplenectomy infection)
  • Kopf- und Rückenschmerzen, Reiseanamnese (Malaria)

V.a. Menigokokkensepsis

V.a. Herpes Encephalitis

  • CCT Veränderungen erst ab 5ten Krankheitstag!
  • Th:  Aciclovir 10mg/KG alle 8 Std

Neutropenes Fieber

  • Therapie
    • Low risk: Augmentin 3x 625mg plus Ciproxin 2x 500mg
    • High risk: Cefepim 3x2g iv
    • link auf Fieber in Neutropenie
    • Umkehrisolierung bei < 0,5 G/l neutrophile Granulozyten (?)

Sepsis/SIRS

  • SIRS - Kriterien: ≥ 2  Kriterien plus pos. BK oder ≥ 4 Kriterien und neg BK
    • Temp. > 38 od< 36°C
    • Hf> 90/min
    • Af > 20/m oder  pCO2 < 32  mmHG (≙4,3 kPa)
    • Leukos > 12 G/l od < 4 G/l od.  ≥ 10% unreife Neutrophile
  • Therapie
    • bei unbekannter Quelle oder V.a. Urosepsis
      •  Ceftriaxon  2g iv oder Augmentin 2,2g iv alle 4 h
    • Bei V.a. MRSA
      • Ceftriaxon  2g iv  plus Vancomycin 2x1g iv (Vancomycin langsam infundieren, 1 g über mind. 1 Stunde)
    • Bei V.a. gastro-intestinale Quelle
      • Ceftriaxon 2g iv plus Metronidazol 3x500mg iv (bei sept. Schock zusätzlich Gentamycin 5mg/kg)

Nekrotisierende Fasziitis

  • Therapie: notfallmässiges orthopädisches Débridement
  • empirisch Piperacillin/Tazobactam 4,5g alle 8h + Clindamycin 900 mg iv alle 8 h

 

  • Endocarditis

    • Therapie
      • Native Klappen: Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g iv alle 4 h plus Garamycin 1 mg/kgKG alle 8 h iv
      • Prothesenklappen bis zu 1 Jahr postoperativ: Vancomycin 1 g alle 12 h iv plus Rifampicin 300 mg 8 h  po plus Garamycin 1mg/kgKG alle 8 h iv
    • link empirische Therapie
    • link spezifische Therapie
  • HIV Primoinfektion, Fieber plus

    • Hautausschlag / Ulcus genital, oral
    • Lc-penie, Tc-penie
    • "virale" Meningitis
    • Lymphadenopathie / EBV-artiges Bild
  • Spondylodiszitis

    • Wirbelsäulen-Stauchungsschmerz
  • Malaria

  • Hämorrhagisches Fieber (Reiserückkehrer)

  • Maligne Hyperthermie (nach Narkose)

    • Urs.: Inhalationanästhetika, Succinylcholin
    • Therapie: Dantrolen 2,5mg/KG innerhalb von  5 Min, alle 5Min wiederholen bis Gesamtdosis 10mg/KG
  • Def: > 3 Wochen zentrale Temp > 38,3°C
  • Zusätzlich zum Basislabor (siehe First Approach)
    • Serologien: Brucellen, Coxiellen, Rickettsien, HIV.
    • ANA, SS-A, SS-B, bei V. auf Vaskulitis zusätzlich ANCA
    • Je nach Fokus, Klinik weiteres Labor
  • Je nach Befunden, eventuell Biopsien, bei Lymphadenopathien, wenn möglich ganzer LK. Möglichst NICHT inguinal
  • CT-Thorakoabdominal
  • Definition Fieber in Neutropenie: Granulozyten <0.5 und T° > 38° über eine Stunde oder einmalig >38.5
  • High Risk: Granulozyten <0.1 für über 5d
  • Low Risk: Granulozyten 0.1-0.5 oder auch Gc<0.1 aber unter 5

Für Low Risk Patienten:

  • Bei gutem AZ, ohne klaren Fokus, kann auch eine ambulante Therapie mit Augmentin 3 x 625mg plus Ciproxin 2 x 500 mg erfolgen.

Für High Risk Patienten:

  • Ohne Infektfokus: Cefepim 2g alle 8h i.v.
  • Bei abdominaler Symptomatik: Pip/Tazo  4.5 g alle 6h  i.v. oder Imipenem 500 mg alle 6h i.v
    • Falls noch schwere Mucositis zusätzlich zum Antibiotikum, Fluconazol 400 mg /d i.v (mit Ladedosis 800mg am 1. Tag)

Persistierendes Fieber in Neutropenie bei Leukämiepatienten, trotz Breitbandantibiotika:

  • Klinische Untersuchung
    • Falls kein klarer Fokus, oder schwere Mucositis: Breitbandwechsel
    • Falls ZVK Einstichstelle infiltriert und gerötet: ev. zusätzlich Vancocin
  • HRCT und Galactomannan (falls weiter bestehendes Fieber, trotz Breitbandwechsel)
    • Falls HRCT und Galactomannan negativ, und alternativer Grund für Fieber: zuwarten mit antifungaler Therapie
    • Falls HRCT positiv oder Galactomannan positiv: Beginn mit Voriconazol 6mg/kgKG bid am ersten Tag , danach 4mg/kgKG bid
    • Falls HRCT und Galactomannan negativ, aber kein alternativer Grund für Fieber vorhanden: Zusammen mit Infektiologen überlegen, ob empirisch Amphotericin B 1mg/kgKg über 24 h i.v  (meist bei gutem AZ und klarer Mucositis ohne anderen Fokus kann mit antifungaler Therapie zugewartet werden)
  • wenn unter Posaconazolprophylaxe: HRCT deutlich zurückhaltender indizieren, da Patient unter Posaconazol eigentlich keine Pilzinfektion entwickeln sollte, hier unbedingt mit Infektiologie Rücksprache halten!

 

Frühes Auftreten (< 2 Wo nach Rückkehr)

Erkrankung

Typische

Inkub.Zeit (d)

Chikungunya

2-4
Dengue4-8
Akute HIV-Infektion7-21 (-28+)
Influenza1-3
Jap. Encephalitis3-14+
Lambliasis7- 21
Legionellose5-6
Leptospirose7-12
Malaria tropica (P. falc)6-30
Malaria tertiana (P. vivax)8d - 1J.
Rickettsiosenbis 3 Wo
Trypanosomiasis7- 14

Typhus

7-18 (bis 2 Mte)
West Nile

3- 14 +

Zika3 - 14

Verzögertes Auftreten (2-6 Wo nach Rückkehr)

Erkrankung

Typische

Inkub.Zeit

Amöbenabszess LeberWo-Mte
Brucellose5- 60 d
Hepatitis (HAV, HEV)4-9 Wo
Akute HIV-Infektion(7-21) - 28 d +
Jap. Encephalitis3-14 d +
Lambliasis7- 21 d
Malaria tropica (P. falc)6-30 d
Malaria tertiana (P. vivax)8 d - 1 J.
Schistosomiasis4-8 Wo
Tollwut/ Rabies20-60 d
Typhus(7-18 d) bis 2 Mte
West Nile3-14 d +

Spätes Auftreten (>6 Wo nach Rückkehr)

Erkrankung

Typische

Inkub.Zeit

Amöbenabszess Leber

Wo-Mte
Hepatitis B2-5 Mte
Hepatitis E15- 60 d
Visz. Leishmaniasis2-10 Mte
Malaria tropica (P. falc)6- 30 d
Malaria tertiana (P. vivax)8 d - 1 J.
Schistosomiasis4-8 Wo
Tuberkuloseprimär: Wo