Genitaler Herpes (HSV 1 & 2)
Klinik unspezifisch
- Oft atypische Verläufe, Ulzera, chronisch
- Typisch: rezidivierender Verlauf
- Bei Hautproblemen im Schambereich immer an HSV denken
Primäre HSV-Infektion
- Inkubationszeit 4-7 d, Symptomdauer 2-3 Wochen
- >Hälfte haben keine Primo-Symptomatik
- initial: Erythem
- Multiple schmerzhafte Bläschen, welche sekundär ulzerieren, schmerzhafte LK-Schwellung
- Allgemeinsymptome (ca. 50%): Müdigkeit, Fieber, Myalgien, Kopfschmerzen
Rezidivierende HSV-Infektion
- Auch kurze Episoden mit Virussekretion alleine
- Prodromi möglich (genit. Jucken)
- Schmerzhafte Bläschen oder Ulcus, ev. Fissuren
- Meist weinige Tage Dauer
Extragenitale Symptome
- Aseptische Meningitis
- Harnverhalt bei lumbosakrale Radikulomyelitis
- Proktitis
Auch eine asymptomatische HSV-Infektion kann ansteckend sein.
- Primär klinische Diagnose, bei Erstmanifestation immer Erreger-Diagnostik
- Bläschenflüssigkeit oder Abstrich des Ulkus
- PCR, Abstrich aus nässenden Läsionen (hohe Sensitivität & Spezifität, jedoch Kosten von CHF 180 plus CHF 25 Laborpauschale)
- Kultur (Sensitivität 50%)
- Serologie nur für ausgewählte Fragestellungen sinnvoll (lebenslang positiv)
Primäre HSV-Infektion:
- Valacyclovir 1000 mg alle 12 h p.o. 7-10 d oder (Kosten für 10 d: 85.- CHF)
- Acyclovir 400 mg alle 8 h p.o. 7-10 d (Kosten für 10 d : 50 CHF)
Behandlung bringt keine Eradikation der latenten HSV-Infektion oder Risikoreduktion einer erneuten Episode.
Rezidivierende HSV-Infektion
falls nur wenige Episoden, episodengebundene Therapie vorziehen
Bei etabliertem Rezidiv (meist Therapie zu spät, wenig wirksam)
- Valacyclovir 1g alle 24 h, 5 d (oder 500 mg 12-stdl, 3 d)
Selbstmedikation, (bevorzugt) Beginn bei ersten Anzeichen!
- Famciclovir 1000 mg, 2 Dosen im Abstand von 12 h
- Valacyclovir 1000 mg, 2 Dosen im Abstand von 12 h
Suppressive Therapie diskutieren bei gehäuften Episoden und grossem Leidensdruck
- Valacyclovir 500 mg (od. 1g) alle 24 h
Alternativen:- Acyclovir 400mg alle 12 h
- Famciclovir 250mg alle 12 h
Dauer der suppressiven Therapie zunächst mal für 6-12 Monate, dann erneut evaluieren.
Achtung: Suppressive Dauer-Therapie senkt das Übertragungsrisiko auf den Partner (im Gegensatz zur intermittierenden Therapie)
Grundsätze
- Zeitgleiche Behandlung der regelmässigen Sexualpartner ist Voraussetzung für langfristigen Therapieerfolg.
- Den meisten Menschen fällt die Partnerinformation schwer, wegen 1. Scham und 2. der Angst, den Partner oder die Partnerin zu verlieren.
- Je enger das sexuelle Netzwerk, desto stärker rückt das Eigeninteresse bei der Partnerinformation in den Vordergrund. Diese Motivation ist nicht zu unterschätzen.
- Grundlage jeder Partnerinformation ist eine umfassende Sexualanamnese.
Methoden der Partnerinformation
- Patient kennt die Partner, möchte sie informieren
- Patient informiert Partner und schickt diese zum selben Arzt
► beste, bevorzugte Methode, falls möglich. - Patient informiert Partner, Verlauf Nachkontrolle unbekannt
► unbefriedigend. Besser: Notiz mitgeben, nachbehandelnder Arzt soll sich zur Rücksprache bei der Instanz der Erstdiagnose melden
- Patient informiert Partner und schickt diese zum selben Arzt
- Patient kennt die Partner, möchte aber nicht informieren
- Patient gibt Kontaktinformation an den Arzt weiter; dieser informiert die möglichen Indexpersonen ohne seine Informationsquelle anzugeben.
- Patient kennt die Partner nicht, aber den Ort der Infektion
- Kommerzieller Sexort - Bordell, Sauna, Sexkino, Darkroom:
► Evtl. Betreiber informieren, damit dieser z.B. einen Aushang macht für eine Testempfehlung. - Private Sexparty, Swingerclub, etc.:
► Evtl.Telefonnummer des Organisators erfragen, damit dieser ggf. die weitere Partnerinformation übernimmt. - Bei allen anderen Orten erfolgen in der Regel keine weiteren Massnahmen.
- In Einzelfällen Besprechung je nach Situation mit Kantonsarzt, etwa bei lokalen Ausbrüchen (z.B. sexuell übertragene Hepatitis A, Shigellen)
- Kommerzieller Sexort - Bordell, Sauna, Sexkino, Darkroom:
Tips zur Partnerinformation
- Konkrete Sprache benutzen. Statt vage von Sex konkret von Sexualpraktiken sprechen: z.B. "Oralverkehr" ("Blasen", "Lecken"), "Analverkehr" ("eindringend/aufnehmend", "Sind Sie beim Analverkehr der eindringende oder aufnehmende Partner oder beides?" statt "aktiv/passiv")...
- Oralverkehr immer separat und gezielt ansprechen. Wird von vielen nicht als "Sex" begriffen.
- Deutlich machen, dass es bei STI auch um "geschützte" Kontakte geht. Patienten geben häufig nur die Partner an, mit denen sie "ungeschützte" Kontakte hatten.
- Präventionsbotschaften verdeutlichen ("Kondome schützen nur vor Schwangerschaft und HIV")
- Unterstreichen, dass STI häufig asymptomatisch sind, vor allem "im Hals", "anal" und "vaginal".
- Unterstreichen, dass Partner nicht warten sollen, bis sie Symptome haben oder sie ebenfalls positiv gestestet wurden.
- Offene Fragen stellen: "Wen werden Sie informieren?" - "Übernehmen Sie die Benachrichtigung selbst oder soll ich das für Sie tun?"
- Medikamente für die Partnerbehandlung können auch mitgegeben werden.
Therapie
- Partnertherapie bei bakteriellen / parasitären STI ist in aller Regel eine empirische Therapie ► keine Testung der Sexualpartner, bzw. vor Tx nicht erst Testergebnisse abwarten
- Möglichst zeitgleiche Therapie mit demselben Antibiotikum. Fortgesetzte Sexualkontakte zwischen den gleich(zeitig) behandelten Partnern sind möglich.
- Ausnahmen von dieser Regel sind z.B. Syphilis, wenn der letzte Sexualkontakt mehr als 90 Tage zurückliegt.
- Keine Partnerbehandlung bei viralen STI wie HIV, Virushepatitis, Genitalherpes, Condylomata ...
Zeitfenster - wie welche Sexualpartner sollen informiert werden?
- Grundregel: Das Zeitfenster ist für bakterielle Infektionen kürzer als für virale; für symptomatische kürzer als für asymptomatische; bei der Syphilis stadienabhängig (Primäre < Sekundäre Lues < Lues latens usw.)
- Ulcus molle: bis 10 Tage vor Symptombeginn
- Symptomatische Gonorrhoeo: 10 bis 30 Tage vor Symptombeginn
- Filzläuse und Skabies: bis 30 Tage vor Symptombeginn
- Asymptomatische Gonorrhoe, CT, MG, UU, etc., Donovaniosis: bis 60 Tage
- Primäre Syphilis: bis 90 Tage
- Sekundäre Syphilis: bis 6 Monate
CDC: STD-Guidelines 2015
Rezidivprophylaxe: Corey et al, NEJM 2004
Review-Aritkel Herpes Genitalis: Gnann et al, NEJM 2016
Beachte auch allgemeine Aspekte zu Sexuell übertragbaren Krankheiten
- HIV / Lues-Testung bei entsprechende Exposition
- Partnerinformation