Genitaler Herpes (HSV 1 & 2)

Klinik unspezifisch

• Oft atypische Verläufe, Ulzera, chronisch
• Typisch: rezidivierender Verlauf
• Bei Hautproblemen im Schambereich immer an HSV denken

Primäre HSV-Infektion

• Inkubationszeit 4-7 d, Symptomdauer 2-3 Wochen
• >Hälfte haben keine Primo-Symptomatik
• initial: Erythem
• Multiple schmerzhafte Bläschen, welche sekundär ulzerieren, schmerzhafte LK-Schwellung
• Allgemeinsymptome (ca. 50%): Müdigkeit, Fieber, Myalgien, Kopfschmerzen

Rezidivierende HSV-Infektion

• Auch kurze Episoden mit Virussekretion alleine
• Prodromi möglich (genit. Jucken)
• Schmerzhafte Bläschen oder Ulcus, ev. Fissuren
• Meist weinige Tage Dauer

Extragenitale Symptome

• Aseptische Meningitis
• Harnverhalt bei lumbosakrale Radikulomyelitis
• Proktitis

Auch eine asymptomatische HSV-Infektion kann ansteckend sein.

• Primär klinische Diagnose, bei Erstmanifestation immer Erreger-Diagnostik
• Bläschenflüssigkeit oder Abstrich des Ulkus
  • PCR, Abstrich aus nässenden Läsionen (hohe Sensitivität & Spezifität, jedoch Kosten von CHF 180 plus CHF 25 Laborpauschale)
  • Kultur (Sensitivität 50%)
• Serologie nur für ausgewählte Fragestellungen sinnvoll (lebenslang positiv)

Primäre HSV-Infektion:

• Valacyclovir 1000 mg alle 12 h p.o. 7-10 d oder (Kosten für 10 d: 85.- CHF)
• Acyclovir 400 mg alle 8 h p.o. 7-10 d (Kosten für 10 d : 50 CHF)

Behandlung bringt keine Eradikation der latenten HSV-Infektion oder Risikoreduktion einer erneuten Episode.

Rezidivierende HSV-Infektion

falls nur wenige Episoden, episodengebundene Therapie vorziehen

Bei etabliertem Rezidiv (meist Therapie zu spät, wenig wirksam)

• Valacyclovir 1g alle 24 h, 5 d (oder 500 mg 12-stdl, 3 d)  

Selbstmedikation, (bevorzugt) Beginn bei ersten Anzeichen!

• Famciclovir 1000 mg, 2 Dosen im Abstand von 12 h
• Valacyclovir 1000 mg, 2 Dosen im Abstand von 12 h

Suppressive Therapie diskutieren bei gehäuften Episoden und grossem Leidensdruck

• Valacyclovir 500 mg (od. 1g) alle 24 h
  Alternativen:
  • Acyclovir 400mg alle 12 h
  • Famciclovir 250mg alle 12 h

Dauer der suppressiven Therapie zunächst mal für 6-12 Monate, dann erneut evaluieren.

Achtung: Suppressive Dauer-Therapie senkt das Übertragungsrisiko auf den Partner (im Gegensatz zur intermittierenden Therapie)

Grundsätze

• Zeitgleiche Behandlung der regelmässigen Sexualpartner ist Voraussetzung für langfristigen Therapieerfolg.
• Den meisten Menschen fällt die Partnerinformation schwer, wegen 1. Scham und 2. der Angst, den Partner oder die Partnerin zu verlieren.
• Je enger das sexuelle Netzwerk, desto stärker rückt das Eigeninteresse bei der Partnerinformation in den Vordergrund. Diese Motivation ist nicht zu unterschätzen.
• Grundlage jeder Partnerinformation ist eine umfassende Sexualanamnese.

Methoden der Partnerinformation

1. Patient kennt die Partner, möchte sie informieren
   • Patient informiert Partner und schickt diese zum selben Arzt
     ► beste, bevorzugte Methode, falls möglich.
   • Patient informiert Partner, Verlauf Nachkontrolle unbekannt
     ► unbefriedigend. Besser: Notiz mitgeben, nachbehandelnder Arzt soll sich zur Rücksprache bei der Instanz der Erstdiagnose melden
2. Patient kennt die Partner, möchte aber nicht informieren
   • Patient gibt Kontaktinformation an den Arzt weiter; dieser informiert die möglichen Indexpersonen ohne seine Informationsquelle anzugeben.
3. Patient kennt die Partner nicht, aber den Ort der Infektion
   • Kommerzieller Sexort - Bordell, Sauna, Sexkino, Darkroom:
     ► Evtl. Betreiber informieren, damit dieser z.B. einen Aushang macht für eine Testempfehlung.
   • Private Sexparty, Swingerclub, etc.:
     ► Evtl.Telefonnummer des Organisators erfragen, damit dieser ggf. die weitere Partnerinformation übernimmt.
   • Bei allen anderen Orten erfolgen in der Regel keine weiteren Massnahmen.
   • In Einzelfällen Besprechung je nach Situation mit Kantonsarzt, etwa bei lokalen Ausbrüchen (z.B. sexuell übertragene Hepatitis A, Shigellen)

Tips zur Partnerinformation

• Konkrete Sprache benutzen. Statt vage von Sex konkret von Sexualpraktiken sprechen: z.B. "Oralverkehr" ("Blasen", "Lecken"), "Analverkehr" ("eindringend/aufnehmend", "Sind Sie beim Analverkehr der eindringende oder aufnehmende Partner oder beides?" statt "aktiv/passiv")... 
• Oralverkehr immer separat und gezielt ansprechen. Wird von vielen nicht als "Sex" begriffen.
• Deutlich machen, dass es bei STI auch um "geschützte" Kontakte geht. Patienten geben häufig nur die Partner an, mit denen sie "ungeschützte" Kontakte hatten. 
• Präventionsbotschaften verdeutlichen ("Kondome schützen nur vor Schwangerschaft und HIV")
• Unterstreichen, dass STI häufig asymptomatisch sind, vor allem "im Hals", "anal" und "vaginal".
• Unterstreichen, dass Partner nicht warten sollen, bis sie Symptome haben oder sie ebenfalls positiv gestestet wurden.
• Offene Fragen stellen: "Wen werden Sie informieren?" - "Übernehmen Sie die Benachrichtigung selbst oder soll ich das für Sie tun?"
• Medikamente für die Partnerbehandlung können auch mitgegeben werden.

Therapie

• Partnertherapie bei bakteriellen / parasitären STI ist in aller Regel eine empirische Therapie ► keine Testung der Sexualpartner, bzw. vor Tx nicht erst Testergebnisse abwarten
• Möglichst zeitgleiche Therapie mit demselben Antibiotikum. Fortgesetzte Sexualkontakte zwischen den gleich(zeitig) behandelten Partnern sind möglich.
• Ausnahmen von dieser Regel sind z.B. Syphilis, wenn der letzte Sexualkontakt mehr als 90 Tage zurückliegt.
• Keine Partnerbehandlung bei viralen STI wie HIV, Virushepatitis, Genitalherpes, Condylomata ...

Zeitfenster - wie welche Sexualpartner sollen informiert werden?

• Grundregel: Das Zeitfenster ist für bakterielle Infektionen kürzer als für virale; für symptomatische kürzer als für asymptomatische; bei der Syphilis stadienabhängig (Primäre < Sekundäre Lues < Lues latens usw.)
• Ulcus molle: bis 10 Tage vor Symptombeginn
• Symptomatische Gonorrhoeo: 10 bis 30 Tage vor Symptombeginn
• Filzläuse und Skabies: bis 30 Tage vor Symptombeginn
• Asymptomatische Gonorrhoe, CT, MG, UU, etc., Donovaniosis: bis 60 Tage
• Primäre Syphilis: bis 90 Tage
• Sekundäre Syphilis: bis 6 Monate

CDC: STD-Guidelines 2015

Rezidivprophylaxe: Corey et al, NEJM 2004

Review-Aritkel Herpes Genitalis: Gnann et al, NEJM 2016

Beachte auch allgemeine Aspekte zu Sexuell übertragbaren Krankheiten

• HIV / Lues-Testung bei entsprechende Exposition
• Partnerinformation