Pelvic inflammatory disease (PID) / Adnexitis

Aszendierende Infektion der Endozervix

  • Neisseria gonorrhoe
  • Chlamydia trachomatis
  • Gardnerella vaginalis
  • Anaerobe Keime (Prevotella, Atopobium)
  • Mycoplasma genitalium
  • Polymicrobiell: H. influenzae, Streptococcus pyogenes

Risikofaktoren für PID

  • Multiple Partner, neuer Partner
  • Spirale
  • Alter (oft zwischen 16-25 J)
  • St.n. PID

Klinische Diagnose schwierig, Diagnose PID basiert auf:

  • Anamnese
    • Unterbauchschmerzen (vor allem bei GV, vor oder während Menstruation)
    • Ausfluss, vaginale Blutungen

PLUS

  • Klinische Zeichen
    • Anhaltende Schmerzen im Unterbauch, meist bilateral
    • Dyspareunie
    • Fieber
    • Eitriger Ausfluss zervikal (nur in ca. 50%)
    • Portio-Schiebeschmerz, schmerzhafte Adnexregion
    • Schmerzhafter Uterus in Rektal-Us

PLUS

  • Zusätzliche Diagnostik
    • Erststrahl-Urin Zervixabstrich auf Gonokokken/Chlamydien (PCR)
    • Sonographie oder MRI (Abszess?) + ggf diagn. Punktion

Wichtig

  • Immer SS ausschliessen

Wegen Möglichkeit der Infertilität bei PID-Verdacht IMMER empirisch behandeln

  • Ceftriaxone 2 g i.v. einmalig plus Doxycycline 100 mg alle 12 h po für 14 d
  • Falls Abszedierung (MRI /US)
    • je nach Grösse / Lokalisation therapeutische Punktion
    • zusätzlich Metronidazol 500 mg alle 12 h für 14 d

Bei schwerer Penicillinallergie (Anaphylaxie)

  • Clindamycin 900 mg alle 8 h plus Gentamicin 1.5 mg/kg alle 8 h (ist aber eher bei Tuboovarialabszessen, hiermit sind Anaerobier und gramneg. Keime abgedeckt)

Grundsätze

  • Zeitgleiche Behandlung der regelmässigen Sexualpartner ist Voraussetzung für langfristigen Therapieerfolg.
  • Den meisten Menschen fällt die Partnerinformation schwer, wegen 1. Scham und 2. der Angst, den Partner oder die Partnerin zu verlieren.
  • Je enger das sexuelle Netzwerk, desto stärker rückt das Eigeninteresse bei der Partnerinformation in den Vordergrund. Diese Motivation ist nicht zu unterschätzen.
  • Grundlage jeder Partnerinformation ist eine umfassende Sexualanamnese.

Methoden der Partnerinformation

  1. Patient kennt die Partner, möchte sie informieren
    • Patient informiert Partner und schickt diese zum selben Arzt
      ► beste, bevorzugte Methode, falls möglich.
    • Patient informiert Partner, Verlauf Nachkontrolle unbekannt
      ► unbefriedigend. Besser: Notiz mitgeben, nachbehandelnder Arzt soll sich zur Rücksprache bei der Instanz der Erstdiagnose melden
  2. Patient kennt die Partner, möchte aber nicht informieren
    • Patient gibt Kontaktinformation an den Arzt weiter; dieser informiert die möglichen Indexpersonen ohne seine Informationsquelle anzugeben.
  3. Patient kennt die Partner nicht, aber den Ort der Infektion
    • Kommerzieller Sexort - Bordell, Sauna, Sexkino, Darkroom:
      ► Evtl. Betreiber informieren, damit dieser z.B. einen Aushang macht für eine Testempfehlung.
    • Private Sexparty, Swingerclub, etc.:
      ► Evtl.Telefonnummer des Organisators erfragen, damit dieser ggf. die weitere Partnerinformation übernimmt.
    • Bei allen anderen Orten erfolgen in der Regel keine weiteren Massnahmen.
    • In Einzelfällen Besprechung je nach Situation mit Kantonsarzt, etwa bei lokalen Ausbrüchen (z.B. sexuell übertragene Hepatitis A, Shigellen)

Tips zur Partnerinformation

  • Konkrete Sprache benutzen. Statt vage von Sex konkret von Sexualpraktiken sprechen: z.B. "Oralverkehr" ("Blasen", "Lecken"), "Analverkehr" ("eindringend/aufnehmend", "Sind Sie beim Analverkehr der eindringende oder aufnehmende Partner oder beides?" statt "aktiv/passiv")... 
  • Oralverkehr immer separat und gezielt ansprechen. Wird von vielen nicht als "Sex" begriffen.
  • Deutlich machen, dass es bei STI auch um "geschützte" Kontakte geht. Patienten geben häufig nur die Partner an, mit denen sie "ungeschützte" Kontakte hatten. 
  • Präventionsbotschaften verdeutlichen ("Kondome schützen nur vor Schwangerschaft und HIV")
  • Unterstreichen, dass STI häufig asymptomatisch sind, vor allem "im Hals", "anal" und "vaginal".
  • Unterstreichen, dass Partner nicht warten sollen, bis sie Symptome haben oder sie ebenfalls positiv gestestet wurden.
  • Offene Fragen stellen: "Wen werden Sie informieren?" - "Übernehmen Sie die Benachrichtigung selbst oder soll ich das für Sie tun?"
  • Medikamente für die Partnerbehandlung können auch mitgegeben werden.

Therapie

  • Partnertherapie bei bakteriellen / parasitären STI ist in aller Regel eine empirische Therapie ► keine Testung der Sexualpartner, bzw. vor Tx nicht erst Testergebnisse abwarten
  • Möglichst zeitgleiche Therapie mit demselben Antibiotikum. Fortgesetzte Sexualkontakte zwischen den gleich(zeitig) behandelten Partnern sind möglich.
  • Ausnahmen von dieser Regel sind z.B. Syphilis, wenn der letzte Sexualkontakt mehr als 90 Tage zurückliegt.
  • Keine Partnerbehandlung bei viralen STI wie HIV, Virushepatitis, Genitalherpes, Condylomata ...

Zeitfenster - wie welche Sexualpartner sollen informiert werden?

  • Grundregel: Das Zeitfenster ist für bakterielle Infektionen kürzer als für virale; für symptomatische kürzer als für asymptomatische; bei der Syphilis stadienabhängig (Primäre < Sekundäre Lues < Lues latens usw.)
  • Ulcus molle: bis 10 Tage vor Symptombeginn
  • Symptomatische Gonorrhoeo: 10 bis 30 Tage vor Symptombeginn
  • Filzläuse und Skabies: bis 30 Tage vor Symptombeginn
  • Asymptomatische Gonorrhoe, CT, MG, UU, etc., Donovaniosis: bis 60 Tage
  • Primäre Syphilis: bis 90 Tage
  • Sekundäre Syphilis: bis 6 Monate

Beachte auch allgemeine Aspekte zu Sexuell übertragbaren Krankheiten

  • HIV / Lues-Testung bei Risikoverhalten
  • Partnerinformation
  • Ev. Hepatitis B Testung und Imfpung