Sexuell übertragbare Erkrankungen (STD) – allgemeine Aspekte

  • Die Sexualanamnese ist selten zuverlässig und die Qualität abhängig von
    • Vertrauen des Patienten gegenüber der befragenden Person
    • der Haltung (nicht wertend) der befragenden Person

Einige Tipps zur Fragetechnik

Eine nicht wertende Haltung kann auch durch entsprechende Formulierung einer Frage signalisiert werden. Dabei geht es darum, den Rahmen für Antworten offener zu formulieren und das Verständnis für gesellschaftlich nicht akzeptiertes Verhalten bereits in der Frage zu signalisieren. Beispiele:

  • Frage nach Sex ohne Kondom:
    • Problematisch (Erwartungshaltung): Hatten Sie ungeschützten Sex mit einer Prostituierten?,
    • Besser: Wenn es die Frau von sich aus anbietet bevorzugen viele Männer bei bezahltem Sex Verkehr ohne Gummi. Wie oft ist Ihnen das schon passiert?
  • Frage nach Sexueller Orientierung
    • Nicht empfohlen: „Sind Sie homosexuell?“
    • Besser: Wie oft haben Sie intime Kontakte mit Männern?
    • oder: Sexualkontakte, häufiger mit Frauen oder mit Männern?

Offene Fragen bei Systemanamnese

Im Rahmen eines Erstinterviews / Systemanamnese sind offene Fragen empfohlen, z.B.:

  • Wie zufrieden sind Sie mit Ihrem Sexualleben?
  • Hatten Sie jemals eine Geschlechtskrankheit?

Mögliche Fragen bei Verdacht auf STD

  • Wie lange liegen Ihre letzten Intimen Kontakte (Zungenkuss, Sex) zurück?
  • Ich denke an die Möglichkeit einer Geschlechtskrankheit und möchte eine solche ausschliessen. Denken Sie, das wäre grundsätzlich möglich?
 HIVSyphilis (Lues)Gonorrhoe (Tripper)Chlam. Trachomatis

Sympt.

Primoinfektion:

Grippeartiges Krankheitsbild:

  • Fieber
  • Exathem
  • Kopf- und Muskelschmerzen
  • Pharyngitis
  • Lymphknotenschwellung
  • Gelenkschmerzen
  • Orale Ulcera

Stadium 1

Freies Intervall (ca. 6 Wo.)

Stadium 2

  • Exanthem (incl. Hand-und Fussinnenflächen)
  • Condyloma lata
  • Fieber, LKS

Latenz (3-10 Jahre)

Stadium 3

  • Befall Nervensystem (Ataxie, Demenz)
  • Uveitis
  • Aortenaneurysma

  • 50% symptomatisch
  • Vaginaler Ausfluss, Juckreiz

  • Schmerzen beim Wasserlassen
  • Pelvic Inflammatory disease
  • Ggf. Proktitis, Pharyngitis

  • 90% symptomatisch
  • Eitriger Ausfluss Harnröhre
  • Epididymitis
  • Ggf. Proktitis, Pharyngitis (oft asymptomatisch!)

  • 20% symptomatisch
  • vaginaler Ausfluss
  • Unterbauchschmerzen
  • Blutungen
  • Dysurie

  • Ausfluss Harnröhre
  • Schmerzen im Hoden
  • Selten Arthrtis

DD

  • Grippe
  • Mononucleose
 
  • Chlamydiasis
  • Mycoplasma genitalum
  • Gonorrhoe

Ink.-zeit

  • 1-4 Wochen
  • 1-3 Wochen
  • 1-7 Tage
  • 7-21 Tage

Infektiö-

sität

Keine Infektiösität mehr wenn

  • Viruslast > 6 Mon. Unter Nachweisgrenze
  • regelmässige Arztbesuche u. Medikamenteneinnahme
  • keine STD
  • Stadium 1 (Ulcus durum!) und
  • Stadium 2 (Condyloma lata) sind infektiös
  • 0,5 Jahre?
  • Auch asymptomatische Träger können infektiös sein
  • Keine Infektiösität mehr 24 Std nach adäquater Antibiotikagabe
  • 1 Jahr?

Diagn.

Screening:

  • HIV- Schnelltest AG und AK

z. Ausschluss Primoinfektion:

  • HIV AG/AK (Labor, Vollblut)
  • Screenung: Syphilis-Schnelltest (TPPA)
  • Bei St.n. Syphilis, Aktivitätstest: RPR

PCR, ggf. Kultur

PCR

Th.

Kombination von mindestens 3 antiretroviralen Substanzen

  • Nucleosidanalga (NRTI)
  • Nicht nukleosidische Reverse-Transkritase-Inhibitoren (NNRTI)
  • Proteaseinhibitoren (PI)

Partnerinformation (s.u.)

Meldepflichtige Erkrankung

Infektion seit < 1 Jahr

  • 2,4 Mio i.E. Bezathin-Penicillin i.m. einmalig

Infektion seit > 1 Jahr

  • 2,4 Mio i.E. Bezathin-Penicillin 1x/Wo für 3 Wochen

Partnerinformation (s.u.)

Meldepflichtige Erkrankung

  • evtl. sydrom. Therapie
  • Ceftriaxon 500 mg i.m. plus Azithromycin 1g p.o. einmalig
  • Partnerinformation (s.u.)
  • Meldepflichtige Erkrankung
  • Azithromycin 1g p.o. einmalig

oder

  • Doxycyclin 100mg alle 12h über 7 Tage

Partnerinformation (s.u.)

link

 Guideline SyphilisGuideline GonorrhoeGuideline Chlamydien

 

ErregerInkubationszeitInfektionswegInfektiösität
Dauer (J)
Übertragungsrisiko pro SexualkontaktRisiko pro Partnerschaft

Syphilis

2-3 Wo

(10-90 Tage)

AS, VS, OS

Kontakt mit Ulcus

0,530% (frühe Stadien)60%

Gonokokken

1-5 TageAS, VS, OS0,5

F►M VS: 20%

M►F: >20%

OS, I: ca 10%

OS, R: 20%+

AS (R&I): > 20%

60-90%

HIV

7-21 TageAS> VS> OS

Hoch: 0,5-1 J

Tief > 10J

Früh: ca. 1-10%

Spät: 0,1-1%

10-20%

Chlamydien

7-21 TageAS, VS, selten OS, Austausch Sexspielzeug1

F►M: 40-70%

(Zervizitis, resp. Urethritis)

45-70%

Herpes

5-20 TageAS, VS, OS, Berührung, Küssen 12-30%/Jahr (genitaler Herpes) 

Legende

  • M►F: Mann-zu-Frau-Übertragung
  • R: Rezeptiv
  • I: Insertiv
  • OS: Oralsex
  • AS: Analsex
  • VS: Vaginalsex

Quellen

 Hepatitis BTrichomonaden

Mycoplasma,

Ureaplasma

Herpes simplex

Sympt.

  • 2/3 asymptomatisch
  • Übelkeit/Erbrechen
  • Fieber
  • Oberbauchschmerz
  • Ikterus
  • Myalgie
  • Arthralgie

  • >50% symptomatisch
  • Urethritis/Vaginitis
  • Gelb-grüner schaumiger Ausfluss
  • Starker Juckreiz

  • <50% symptomatisch
  • Urethritis

oft genitale Besiedlung ohne Erkrankung!

M. genitalis

(gonorrhoeähnl. Sympt.)

  • Urethritis,Cystitis
  • Cercivitis, PID

Ureaplasma:

  • Urethritis
  • Epididymitis, Prostatitis
  • in der SS: Abort, Frühgeburtlichkeit, Neugeboreneninfektion

M. hominis

  • Cervizitis, PID
  • schmerzhafte Bläschen
  • LKS
  • Myalgien

DD

  • andere Hepatitiden
 
  • Gonorrhoe
  • C. trachomatis
 

Ink.-zeit

  • 1-6 Monate
  • 2- 24 Tage
  • 2-3 Wochen
  • 5-20d

Infektiö-

sität

  • HBV-DNA oder
  • HbsAG, HbeAG nachweisbar.
   

Diagn.

  • anti-HBc (IgG, IgM)
  • HBs-AG

Mikroskopisch:

  • Urin oder Vaginalsekret

(altern. PCR)

  • Syndrom. Therapie wenn Gonorrhoe und Chlamydien ausgeschlossen
  • bei Immunsuppressiven, Neugeborenen: PCR
PCR aus Bläschenflüssigkeit bei Erstmanifestation

Th.

akut Hepatitis B

symptomatisch, 95% Spontanheilung

chron. Hepatitis B

Alpha-Interferon

antivirale Substanzen (b. niedriger Entz. Aktivität)

Partnerinformation (s.u.)

  • Metronidazol 2g einmalig
  • Partnerinformation (s.u.)

Syndrom. Therapie

  • Doxycyclin 2x100 mg x 7d

oder

  • Azithromycin 1500 mg p.o. einmalig

Partnerinformation (s.u.)

Valacyclovir 1000 mg alle 12 h p.o.

oder

Acyclovir 400 mg alle 8 h p.o.

jeweils 7-10d

Partnerinformation (s.u.)

link

  Link Guideline Mykoplasma / UreaplasmaGuideline Herpes simplex 1/2

 

Grundsätze

  • Zeitgleiche Behandlung der regelmässigen Sexualpartner ist Voraussetzung für langfristigen Therapieerfolg.
  • Den meisten Menschen fällt die Partnerinformation schwer, wegen 1. Scham und 2. der Angst, den Partner oder die Partnerin zu verlieren.
  • Je enger das sexuelle Netzwerk, desto stärker rückt das Eigeninteresse bei der Partnerinformation in den Vordergrund. Diese Motivation ist nicht zu unterschätzen.
  • Grundlage jeder Partnerinformation ist eine umfassende Sexualanamnese.

Methoden der Partnerinformation

  1. Patient kennt die Partner, möchte sie informieren
    • Patient informiert Partner und schickt diese zum selben Arzt
      ► beste, bevorzugte Methode, falls möglich.
    • Patient informiert Partner, Verlauf Nachkontrolle unbekannt
      ► unbefriedigend. Besser: Notiz mitgeben, nachbehandelnder Arzt soll sich zur Rücksprache bei der Instanz der Erstdiagnose melden
  2. Patient kennt die Partner, möchte aber nicht informieren
    • Patient gibt Kontaktinformation an den Arzt weiter; dieser informiert die möglichen Indexpersonen ohne seine Informationsquelle anzugeben.
  3. Patient kennt die Partner nicht, aber den Ort der Infektion
    • Kommerzieller Sexort - Bordell, Sauna, Sexkino, Darkroom:
      ► Evtl. Betreiber informieren, damit dieser z.B. einen Aushang macht für eine Testempfehlung.
    • Private Sexparty, Swingerclub, etc.:
      ► Evtl.Telefonnummer des Organisators erfragen, damit dieser ggf. die weitere Partnerinformation übernimmt.
    • Bei allen anderen Orten erfolgen in der Regel keine weiteren Massnahmen.
    • In Einzelfällen Besprechung je nach Situation mit Kantonsarzt, etwa bei lokalen Ausbrüchen (z.B. sexuell übertragene Hepatitis A, Shigellen)

Tips zur Partnerinformation

  • Konkrete Sprache benutzen. Statt vage von Sex konkret von Sexualpraktiken sprechen: z.B. "Oralverkehr" ("Blasen", "Lecken"), "Analverkehr" ("eindringend/aufnehmend", "Sind Sie beim Analverkehr der eindringende oder aufnehmende Partner oder beides?" statt "aktiv/passiv")... 
  • Oralverkehr immer separat und gezielt ansprechen. Wird von vielen nicht als "Sex" begriffen.
  • Deutlich machen, dass es bei STI auch um "geschützte" Kontakte geht. Patienten geben häufig nur die Partner an, mit denen sie "ungeschützte" Kontakte hatten. 
  • Präventionsbotschaften verdeutlichen ("Kondome schützen nur vor Schwangerschaft und HIV")
  • Unterstreichen, dass STI häufig asymptomatisch sind, vor allem "im Hals", "anal" und "vaginal".
  • Unterstreichen, dass Partner nicht warten sollen, bis sie Symptome haben oder sie ebenfalls positiv gestestet wurden.
  • Offene Fragen stellen: "Wen werden Sie informieren?" - "Übernehmen Sie die Benachrichtigung selbst oder soll ich das für Sie tun?"
  • Medikamente für die Partnerbehandlung können auch mitgegeben werden.

Therapie

  • Partnertherapie bei bakteriellen / parasitären STI ist in aller Regel eine empirische Therapie ► keine Testung der Sexualpartner, bzw. vor Tx nicht erst Testergebnisse abwarten
  • Möglichst zeitgleiche Therapie mit demselben Antibiotikum. Fortgesetzte Sexualkontakte zwischen den gleich(zeitig) behandelten Partnern sind möglich.
  • Ausnahmen von dieser Regel sind z.B. Syphilis, wenn der letzte Sexualkontakt mehr als 90 Tage zurückliegt.
  • Keine Partnerbehandlung bei viralen STI wie HIV, Virushepatitis, Genitalherpes, Condylomata ...

Zeitfenster - wie welche Sexualpartner sollen informiert werden?

  • Grundregel: Das Zeitfenster ist für bakterielle Infektionen kürzer als für virale; für symptomatische kürzer als für asymptomatische; bei der Syphilis stadienabhängig (Primäre < Sekundäre Lues < Lues latens usw.)
  • Ulcus molle: bis 10 Tage vor Symptombeginn
  • Symptomatische Gonorrhoeo: 10 bis 30 Tage vor Symptombeginn
  • Filzläuse und Skabies: bis 30 Tage vor Symptombeginn
  • Asymptomatische Gonorrhoe, CT, MG, UU, etc., Donovaniosis: bis 60 Tage
  • Primäre Syphilis: bis 90 Tage
  • Sekundäre Syphilis: bis 6 Monate
  • BAG und Kantonale Gesundheitsämter empfehlen die Information der Sexualpartner.
  • In aller Regel informieren die Betroffenen selbst ihre Sexualpartner, falls die Möglichkeit besteht.
  • Auch der behandelnde Arzt kann - gerade in heiklen Fällen - Sexualpartner informieren.
  • Im äussersten Notfall (etwa bei einer unbehandelten HIV-Infektion, die dem festen Partner/der festen Partnerin nicht mitgeteilt wird) kann der Kantonsarzt hinzugezogen werden.
    Diese Massnahme sollte jedoch nicht bei einfach zu heilenden STI, etwa einem Tripper, zur Anwendung kommen.

Rechtliche Grundlage: Artikel 28 des Epidemiengesetzes

  1. Die Behandlung übertragbarer Krankheiten ist nur diplomierten Ärzten, die im Besitze der kantonalen Bewilligung zur Berufsausübung sind, oder unter ihrer Aufsicht stehenden Ärzten oder ihren Stellvertretern erlaubt.
  2. Der Arzt, der Kranke, verdächtige Kranke, Kontaktpersonen oder Ausscheider feststellt, behandelt oder überwacht, trifft die in seiner Möglichkeit liegenden Massnahmen, um die Weiterverbreitung der Krankheit zu verhüten und die Ansteckungsquelle auszuschalten. Erachtet er behördliche Massnahmen als notwendig, so meldet er dies dem zuständigen Amtsarzt.

Beachte: HIV-/ und ev. Syphilis Testung bei Personen mit erhöhtem Risiko für STD

  • HIV-Testung bei jeder Diagnose einer STD
  • Lues- und HIV-Test bei jedem unklaren Hautausschlag (+/- Fieber)
  • Hepatitis-B Screening, und allenfalls HBV-Impfung.

Beachte allg. Informationen zu Geschlechtskrankheiten

  • Guidelines der Intl Union against sexually transmitted infections (IUSTI-Europe)

Zeitfenster: CDC: Sexually transmitted diseaes guidelines 2006. MMWR. 2006; 55:1-94