Der infizierte diabetische Fuss

Schweregrad *

PEDIS**

Klinische Zeichen

Keine

1

  • Kein Eiter, keine klinischen Entzündungszeichen

Mild

2

  • >2 Entzündungszeichen (Pus, Rötung, Sz, Überwärmung, Induration),
  • Zellulitis/Erythem < 2 cm um Ulkus
  • Haut, oberflächliche Subcutis
  • Keine systemischen Infektzeichen

Mittel-schwer,

Moderat

3

  • Wie milde Infektion, kreislauf- und metabolisch stabil
  • mindestens 1 von folgenden Faktoren:
    • Zellulitis/Erythem > 2 cm
    • Lymphadenitis
    • Tiefe Infektion (tiefe Subcutis, Abszess, Gangraen, Muskel, Sehnen, Gelenk oder Knochen)

Schwer

4

  • Systemische Zeichen: Kreislaufinstabil, Azidose, Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Hypotension, Konfusion, Erbrechen, Leukozytose, Azidose, Hyperglykämie

* IDSA: Infectious Diseases Society of America's Diabetic Foot Infection Classification System

**International Consensus on the Diabetic Foot

Allgemeines

  • Multidisziplinäres Management
  • Diabetologie (BZ-Einstellung)
  • Angiologie (Durchblutung, Revaskularisation)
  • Chirurgie (Debridement, ev. Amputation)
  • Wundmanagement
  • Infektiologie

Mikrobiologie

  • Fieber:  Blutkulturen
  • (Verdacht) Befall  Weichteile/Knochen
    • Biopsie (1. Wahl; Goldstandard, nach Debridement/Reinigung)
  • Eiter: Aspiration mit Spritze
  • Cave
    • Abstriche obsolet (Häufig Besiedelungskeime, schlechte Korrelation mit infektverursachenden Erregern)
    • Nicht-infizierte Wunde: Abstriche nur bei Frage nach Besiedelung mit MRSA/Multiresistenz

Daran denken!

  • Tiefe ausgedehnte Wunde
  • Entzündungsparameter
    • Erhöhte BSR (>70) + Ulcus > 2cm (Sens 89%, Spez 100%)
  • Positive probe to bone = whs Knochenbeteiligung /Osteomyelitis (Sens 60% (38-87), Spez 90% (85-91))
  • Positive probe to bone + extremitätenbedrohende Infektion = Knochenbeteiligung / Osteomyelitis
  • Geschwollener Fuss und anamnestisch Ulcus
  • Unerklärte persistierende Entzündungsparameter
  • Fehlende Heilung
  • Radiologisch Knochendestruktion

Radiologische Diagnostik

Konventionelle Radiologie

  • Sens 54%, Spez 68%, genügend wenn
    • Keine kortikale Erosion, periostale Sequester, Sklerose, „nicht an Osteomyelitis gedacht werden muss“
    • 2 Wochen Therapie (= Therapie eines Weichteilinfektes) und Reevaluation bzgl Osteomyelitis
  • Cave: Knochenbeteiligung erst nach 2 Wochen manifest, Weichteile nicht beurteilbar

MRI

  • Beurteilung Knochen und Weichteile
  • Osteomyelitis (Sens 90%, Spez 79%)

Erregerspektrum

  • Akute Infektion: häufig nur ein Erreger
  • Staphylococcus aureus, Streptokokken
  • Chronische Infektion: häufig polymikrobiell
    • Enterokokken, Enterobakteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Anaerobier
    • Cave: Resistenz bei vorgängiger langdauernder Hospitalisation/Antibiotikatherapie
  • Nekrotisches Gewebe (Weichteile und Knochen)
    • Auch Infektionen mit „niedrig-virulenten“ Keimen (koag. neg. Staphylokokken, Corynebakterien)

Empirische Therapie

  • Milde Infektion
    • Clindamycin 600mg p.o. alle 8h
    • Amoxicillin/Clavulansäure 675mg bis 1g alle 8h p.o.
  • Mittelschwere Infektion
    • Clindamycin 600mg p.o. alle 8h
    • Amoxicillin/Clavulansäure 675mg bis 1g alle 8h p.o. oder  2.2g i.v. alle 8h
  • Schwere Infektion
    • Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g alle 8h
    • Bei Risiko für
      • multiresistente gramnegative Keime (z.B. vorgängige antibiotische Therapie, bekannte Besiedelung mit ESBL):
        Imipenem 500 mg iv alle 6 h
      • Pseudomonas:
        Piperacillin/Tazobactam 4.5g iv alle 6h oder Imipenem 500 mg iv alle 6h

Caveats

  • Anpassen der Therapie je nach Resultaten Mikrobiologie
  • Staphylococcus aureus
    • Keine Monotherapie mit Chinolonen
    • Keine Penicilline/Cephalosporine per os bei Knocheninfekten
    • Amoxicillin/Clav: 3xtgl dosieren
  • Abszesse
  • Intravenöse Therapie notwendig zur Erreichung hoher Spiegel
  • Saures Milieu: Keine Chinolone, Aminoglykoside
  • Chirurgie

Therapiedauer

Anatomie, Schweregrad

Administration

Dauer

Weichteilinfekt

  
  • Mild

po

7-14 Tage

  • Mittel

po (initial iv)

2-4 Wochen

  • Schwer

Initial iv

2-4 Wochen

Osteomyelitis / Arthritis

  
  • „Im Gesunden“ (vollständiges Debridement/ Amputation)

iv oder po

2-5 Tage

  • Residuelles infiziertes Gewebe
  • Weichteile
  • Infizierter vitaler Knochen

iv oder po

Initial iv, dann po

2-4 Wochen

4-6 Wochen

  • Keine Chirurgie oder residuelles avitales Knochengewebe

Initial iv, dann po

6-12 Wochen

Bei der Hier angegebenen Dauer ist immer der klinische Verlauf zu berücksichtigen bzw. bei einem Nichtansprechen einer adäquaten Therapie nach Gründen zu suchen (z.B. Vaskularisation, Osteomyelitis, ungenügendes chirurgisches Debridement, avitales Knochengewebe, etc.)