Vorgehen bei Stich-, Spritz- und Schnittverletzungen bei Spitalpersonal

1. Abteilung

  • Sofortmassnahmen

    • waschen mit Seife und desinfizieren der Wunde vor Ort
    • Schleimhaut mit reichlich Wasser spülen
  • Blutentnahme bei Quellenperson

    • 1 Serumröhrchen abnehmen
    • 5  Etiketten der Quellenperson mitnehmen

2. Notfall

  • Direkt zur Patientenaufnahme

    • Ausfüllen der dort erhaltenen Formulare
    • Blutentnahme bei verletztem Mitarbeiter
      • 1 Serumröhrchen abnehmen
      • HIV-Schnelltest mit Blut der Quellperson
  • Blutuntersuchungen / Risikoeinschätzung

  • Überprüfung Hepatitis B-Impfschutz
    • Entscheid Hepatitis B-Immunisierung

3. PAD

  • Terminvereinbarung durch/mit PAD

    • Auskunft zu den Blutresultaten
    • Terminvergabe für Nachkontrollen

Kurzübersicht Deckblatt Stichverletzungen

Unter Stichverletzungen werden alle Kontakte von Spitalmitarbeitenden mit Blut oder anderen biologischen Flüssigkeiten zusammengefasst:

  • Perkutane Stichverletzungen
  • Blutkontakt auf lädierter Haut (Verletzungen, Abrasionen, Dermatitits)
  • Blutspritzer auf Schleimhaut (Augen, Mund)

Perkutane Verletzungen (vor allem mit kontaminierter Hohlnadel) bergen das höchste Infektionsrisiko, Schleimhauspritzer das niedrigste Risiko. Grundsätzlich wird eine berufliche Exposition gegenüber biologischen Flüssgkeiten als Notfall behandelt und umgehend abgeklärt. Dadurch wird auch der Versicherungsschutz gewährleistet.

Potentiell infektiöse Flüssigkeiten

  • Blut (grösstes Infektionsrisiko wegen höchster Viruskonzentration)
  • Liquor cerebrospinalis
  • Synovial-, Pleura-, Perikard-, Peritoneal- und Amnionflüssigkeit

Keine Abklärungen brauchen

  • Flüssigkeiten ohne Blutbeimengung
    • Faeces, Urin, Nasensekret, Schweiss, Tränen, Sputum
    • Speichel (ausser bei einer Bisswunde)

Beurteilung Infektionsrisiken (durchschnittliche Verletzung)

  • HIV: ca 0.3%; bei vollständig supprimierter Viruslast unter Therapie → Risiko vernachlässigbar klein
  • HCV: ca. 0.5%; bei ausgeheilter Hepatitis C (serologisch bestätigt) → Risiko vernachlässigbar klein
  • HBV: bis zu 30% → geimpfte Mitarbeiter mit Anti-HBs >10 IU sind zuverlässig geschützt

Standardmassnahmen zur Infektionsprävention

  • Tragen von Handschuhen, Masken und Schutzbrillen
  • Kein Recapping
  • Verwendung von Sicherheitsmaterialien mit integrierter Schutzkappe
  • Entsorgung von stechenden oder schneidenden Objekten in stichfesten Behältern

1. Lokale Sofortbehandlung am Unfallort

  • Haut: Waschen mit Seife und Wasser, anschliessend desinfizieren
  • Schleimhaut: Spülen mit reichlich Waser oder physiologischer Lösung (NaCl 0,9%)
  • Keinen Druck auf die Wunde ausüben

2. Blutentnahme Quellenperson

  • Bekannt:

    • Information der Quellenperson (Pflege oder Abteilungsarzt → Eintrag in Kardex oder KG)
    • Einholen Einverständnis der Quellenperson (Pflege oder Abteilungsarzt → Eintrag in Kardex oder KG)
      • wenn Quellenperson Einverständnis verweigert → Vorgehen wie bei unbekannter Quelle
    • 5 Etiketten der Quellenperson mitnehmen
    • Blutentnahme: 1 Serumröhrchen
  • Unbekannt:

    • Abschätzung des Infektionsrisikos erfolgt auf dem Notfall (aufgrund Abteilung / Herkunft der Kanüle)  
    • Einverständnis der Quellenperson nicht einholbar (Narkose, REA etc.):
      • Durchführung der Blutentnahme, Eintrag in Kardex oder KG und nachträgliche Information der Quellenperson
    • Verantwortlich für die Durchführung der Blutentnahme bei der Quellenperson ist grundsätzlich der betreuende Arzt der betreffenden Abteilung

3. Evaluation der Quellenperson (klinisch oder über KG, soweit möglich)

  • Bekannte HIV- oder Hepatitisinfektion?

    • Mögliche Risikoexposition in den letzten 6 Monaten (Sexualverhalten, intravenöser Drogenkonsum, Dialyse, Bluttransfusion, Herkunft aus Endemieland?)

    • Hinweise auf akute Infektion: Fieber, Exanthem, Lymphadenopathie, Ikterus?

  • Besondere Situationen

    • Verletzung bei Umgang mit unfixiertem / unvollständig fixiertem Material (z.B. Schnellschnittuntersuchungen) → Vorgehen wie bei Stichverletzung in direktem Patientenkontakt: Betreuung auf dem Notfall
    • Verletzung bei Umgang mit Formalin-fixiertem, Paraffin-eingebettetem Gewebematerial → Infektionsrisiko vernachlässigbar klein: Versorgung / Desinfektion vor Ort
    • Neugeborene: Blutentnahme bei der Mutter

4. Direkt zur weiteren Betreuung auf den Notfall  

  • Serumröhrchen mitbringen
  • 5 Etiketten der Quellenperson mitbringen
  • eigenes Immunitätskärtchen mitnehmen (falls zur Hand, von PAD bei Eintritt ausgestellt)
  • Erhalt und Ausfüllen der Formulare (Formulare für Download im spitaleigenem Detail)
  • Dauer der Abklärung auf dem Notfall <15 min

1. Notfall-Aufnahme

  • administrative Aufnahme des verletzten Mitarbeiters
  • Erhalten und Ausfüllen der Formulare

2. Pflege/Arzt Notfall: Betreuung / Behandlung des verletzten Mitarbeiters

  • Ausfüllen bzw. Vervollständigen der Formulare
  • Blutentnahme: 1 Serumröhrchen → als Nullserum asservieren
    • Die auf dem Notfall vom Mitarbeitenden entnommene Blutprobe wird nur tiefgefroren, nicht untersucht. Das sog. „Nullserum“ wird nur verwendet, sollte sich im Verlauf eine positive Serologie ergeben

  • Prüfung des Hepatitis B-Impfstatus mittels Immunitätskärtchen oder Mitarbeiterliste
  • Abgabe des Formulars Übersicht Stichverletzung (Download im spitaleigenen Detail) mit Tel.-Nr. des PAD und Übersicht weiteres Vorgehen

3. Laborauftrag aus mitgebrachtem Blut der Quellenperson

  • HIV Schnelltest (HIV-AK und p24-Ag) je nach Spitalregion auf Notfall oder im Labor
    • Ziel: Resultat soll innert 1h vorliegen
  • HIV 1/2-AK, HIV-Ag und HCV-AK
    • innert 24h im Labor
    • Ausnahme: Falls Vorbefunde <4 Wochen dokumentiert, kann auf eine weitere Testung verzichtet werden
  • Anti-HBs
    • nur wenn Immunstatus des verletzten Mitarbeitenden ungenügend (<100 IU) oder unbekannt ist

4. Entscheid Durchführung HIV-Postexpositionsprophylaxe

  • Beginn innert 72h (so schnell wie möglich!), Dauer i.d.R. 4 Wochen
  • Wenn HIV-Schnelltest bei Quelle negativ → keine HIV-PEP
  • Besondere Situationen:
    • unbekannte Quelle → Annahme HIV-negativ, ausser bei Quelle von Abteilung mit HIV-Patienten → Rücksprache Infektiologie Kantonsspital St. Gallen (071 494 10 28)
    • HIV-Patient unter Therapie → Rücksprache Infektiologie KSSG
    • Quellenperson mit Risikoverhalten oder Hinweisen auf Primärinfektion HIV → Rücksprache Infektiologie
    • bei Schwangerschaft:
  • HIV-Schnelltest positiv oder Quellenperson bekannt positiv → HIV-PEP
  • Im Zweifelsfall PEP beginnen und im Verlauf reevaluieren mit Infektiologie

5. Praktische Durchfürung HIV-PEP

  • Verletzte Person erhält "Starterpackung HIV-PEP" (enthält Packungsbeilage mit Informationen zu Einnahme und Nebenwirkungen)
  • nimmt sofort 1 Tbl. Truvada und 1 Tbl. Isentress ein → nach 12h nochmals 1 Tbl. Truvada und 1 Tbl. Isentress
  • Notfall-Arzt trägt HIV-PEP in Meldeformular ein
  • am nächsten Werktag Kontaktaufnahme mit Ambulatorium Infektiologie KSSG: 071 494 10 28
  • Falls zwischen Exposition und nächstem Werktag >24h → zusätzlich "Überbrückungspackung HIV-PEP" mit 2 Tbl. Truvada
  • Bei Fragen → Konsiliardienst Infektiologie: 071 494 11 22 (7.00-23.00 Uhr)
  • Entscheid Hepatitis B-Immunisierung

    • Mitarbeiter gemäss Immunitätskärtchen oder Liste immun (anti-HBs > 100 IU) → keine weiteren Massnahmen
    • Mitarbeiter nicht immun (Low Responder oder Non Responder):
      • Immer aktive Immunisierung mit Engerix B20 ® i.m. (Deltoidmuskel)
      • falls Quelle HBs-Ag positiv (notfallmässige Bestimmung) → passive Immunisierung mit Hepatitis B-Immunglobulin Behring® 800 IE (= 4ml) oder 12 IE/kg (min. 500 IE) i.m. (Gluteusmuskel)  an kontralateraler Körperstelle zur aktiven Impfung (möglichst innert 48h, max. 7 Tage)
      • falls unbekannte Quelle: nur aktive Immunisierung

6. Administration Notfallarzt oder Pflege

  • Vervollständigung Meldeformular
  • alle Formulare → per interne Post an Personalärztlichen Dienst senden

1. Terminorganisation

  • Terminvereinbarung durch/mit PAD
  • Meldeformular und Unfallmeldung werden vom Notfall per interne Post an PAD zugestellt → Kopie Unfallmeldung an Lohnbüro/HR
  • Laborresultate der Quellenperson und des verletzten Mitarbeiters werden vom Labor direkt dem PAD zugestellt bzw. sind über INLAB abrufbar
  • falls sich verletzter Mitarbeiter nicht selbständig meldet: telefonische oder schriftliche Kontaktaufnahme und Terminvergabe durch PAD

2. Erstbeurteilung im PAD

  • Überprüfung der Dokumentation auf Vollständigkeit und korrekte Durchführung
  • Eingabe Stichverletzung im PAData mit serologischen Daten der Quellenperson:
    • HIV-Serologie der Quelle
    • HCV-Serologie der Quelle
    • Evt. HBs-Ag, falls kein genügender HBV-Impfschutz bei verletzter Person
    • → Erstellen Excel-Tabelle mit erforderlichen Kontrolluntersuchungen
    • → Kopie der Excel-Tabelle an den Mitarbeitenden
  • Besondere Situationen

    • Quellenperson HCV-positiv → Rücksprache PAD-Arzt
      • klären, ob HCV-Infektion bekannt, betreuender Arzt (Infektiologe / Gastroenterologe), ggf. letzte Bestimmung der Viruslast
      • evt. Bestimmung der aktuellen Viruslast (HCV-RNA) falls letzte Bestimmung vor ≥ 3 Monaten
      • falls St.n. Therapie mit DAA und HCV-RNA 2x negativ nach Therapie:
        • Einschätzung Reinfektionsrisiko (IVDA, MSM, Hämodialyse etc.)
        • bei tiefem Risiko kann auf Transaminasenbestimmung beim Verletzten verzichtet werden; HIV-Ak und HCV-Ak nach 6 Monaten
    • Quellenperson HIV-positiv: Meldung vom Ambulatorium Infektiologie über durchgeführte Beratung / PEP und weiteres Vorgehen
    • falls positive HIV-/HCV-Serologie bei Quellenperson nicht vorbekannt → Information des zuständigen Arztes, welcher Quellenperson informieren muss

3. Nachkontrolle im PAD

  • erfolgen nach individuellem Risiko gemäss Excel-Formular in PAData
  • alle Resultate werden ins PAData eingetragen und dem Mitarbeiter schriftlich mitgeteilt
  • HIV, HCV (und evt. HBs-Ag) negativ → HIV- und HCV-AK nach 6 Monaten
  • HIV positiv → HIV-AK nach 3 und 6 Monaten
  • HCV positiv (ohne Hinweise auf Ausheilung, siehe oben)
    • Transaminasen als Ausgangswert, danach monatlich
    • Zusätzlich HCV-AK nach 3 und 6 Monaten
    • bei Anstieg der Transaminasen → rasch HCV-PCR
  • HBV positiv (und Mitarbeiter ohne ausreichenden Impfschutz, d.h. anti-HBs <100 IU)  
    • innert 48h passive Immunisierung mit Hepatitis B-Immunglobulin Behring® (siehe Vorgehen auf ZNA)
    • Aktivimpfung mit Engerix B20® sofort (+ je nach Impfstatus nach 1 und 6 Monaten)
    • Anti-HBs-Kontrolle 4-8 Wochen nach letzter Impfung
    • Transaminasen, HBs-Ag und HBc-AK nach 3 und 6 Monaten
  • unbekannte Quelle
    • HIV-AK nach 3 und 6 Monaten
    • HVC-AK nach 6 Monaten