Vorgehen bei Stich-, Spritz- und Schnittverletzungen von medizinischem Personal

1. Abteilung

  • Sofortmassnahmen

    • waschen mit Seife und desinfizieren der Wunde vor Ort
    • Schleimhaut mit reichlich Wasser spülen
  • Blutentnahme bei Quellperson (PatientIn)

    • 1 Serumröhrchen abnehmen
    • 5  Etiketten der Quellperson mitnehmen

2. Notfall

  • Direkt zur Patientenaufnahme

    • Ausfüllen der dort erhaltenen Formulare
    • Blutentnahme bei verletztem Mitarbeitenden
      • 1 Serumröhrchen abnehmen
    • HIV-Schnelltest mit Blut der Quellperson
  • Blutuntersuchungen / Risikoeinschätzung

  • Überprüfung Hepatitis B-Impfschutz
    • Entscheid Hepatitis B-Immunisierung

3. PAD

  • Information und Terminvereinbarung durch PAD

    • Auskunft zu den Blutresultaten
    • Terminvergabe für Nachkontrollen

Kurzübersicht Deckblatt Stichverletzungen

Unter Stichverletzungen werden alle Kontakte von Spitalmitarbeitenden mit Blut oder anderen biologischen Flüssigkeiten zusammengefasst:

  • Perkutane Stichverletzungen
  • Blutkontakt auf lädierter Haut (Verletzungen, Abrasionen, Dermatitis)
  • Blutspritzer auf Schleimhaut (Augen, Mund)

Perkutane Verletzungen (vor allem mit kontaminierter Hohlnadel) bergen das höchste Infektionsrisiko, Blutkontakt auf lädierter Haut das niedrigste Risiko. Grundsätzlich wird eine berufliche Exposition gegenüber biologischen Flüssgkeiten als Notfall behandelt und umgehend abgeklärt. Dadurch wird auch der Versicherungsschutz gewährleistet.

Potentiell infektiöse Flüssigkeiten

  • Blut (grösstes Infektionsrisiko wegen höchster Viruskonzentration)
  • Liquor cerebrospinalis
  • Synovial-, Pleura-, Perikard-, Peritoneal- und Amnionflüssigkeit

Keine Abklärungen brauchen

  • Flüssigkeiten ohne Blutbeimengung
    • Faeces, Urin, Nasensekret, Schweiss, Tränen, Sputum
    • Speichel (ausser bei einer Bisswunde)

Beurteilung Infektionsrisiken (durchschnittliche Verletzung)

  • HIV: ca 0.3%; bei vollständig supprimierter Viruslast unter Therapie → Risiko vernachlässigbar klein
  • HCV: ca. 0.5%; bei ausgeheilter Hepatitis C (serologisch bestätigt) → Risiko vernachlässigbar klein
  • HBV: bis zu 30% → geimpfte Mitarbeiter mit Anti-HBs einmalig >100 IU oder mit Anti-HBs >10 IU zum Zeitpunkt der Exposition sind zuverlässig geschützt

Standardmassnahmen zur Infektionsprävention

  • Tragen von Handschuhen, Masken und Schutzbrillen
  • Kein Recapping
  • Verwendung von Sicherheitsmaterialien mit integrierter Schutzkappe
  • Entsorgung von stechenden oder schneidenden Objekten in stichfesten Behältern

1. Lokale Sofortbehandlung am Unfallort

  • Haut: Waschen mit Seife und Wasser, anschliessend desinfizieren
  • Schleimhaut: Spülen mit reichlich Waser oder physiologischer Lösung (NaCl 0,9%)
  • Keinen Druck auf die Wunde ausüben

2. Blutentnahme Quellperson

  • Bekannt:

  • Information der Quellperson (Pflege oder Abteilungsarzt → Eintrag in Kardex oder KG)
  • Einverständnis der Quellperson nicht einholbar (Narkose, REA etc.):
    • Durchführung der Blutentnahme, Eintrag in Kardex oder KG und nachträgliche Information der Quellperson
  • 5 Etiketten der Quellperson mitnehmen
  • Blutentnahme: 1 Serumröhrchen

Verantwortlich für die Durchführung der Blutentnahme bei der Quellperson ist grundsätzlich der betreuende Arzt der betreffenden Abteilung

  • Unbekannt:

    • Abschätzung des Infektionsrisikos erfolgt auf dem Notfall (aufgrund Abteilung / Herkunft der Kanüle) 

3. Evaluation der Quellperson (klinisch oder über KG, soweit möglich)

  • Bekannte HIV- oder Hepatitisinfektion?
  • Mögliche Risikoexposition in den letzten 6 Monaten (Sexualverhalten, intravenöser Drogenkonsum, Dialyse, Bluttransfusion, Herkunft aus Endemieland?)
  • Hinweise auf akute Infektion: Fieber, Exanthem, Lymphadenopathie, Ikterus?

4. Direkt zur weiteren Betreuung auf den Notfall  

  • Serumröhrchen mitbringen
  • 5 Etiketten der Quellperson mitbringen
  • eigenes Immunitätskärtchen mitnehmen (falls zur Hand, von PAD bei Eintritt ausgestellt)
  • Erhalt und Ausfüllen der Formulare (Formulare für Download in Standort-spezifischen Informationen)
  • Dauer der Abklärung auf dem Notfall <15 min

1. Notfall-Aufnahme

  • administrative Aufnahme des verletzten Mitarbeiters
  • Erhalten und Ausfüllen der Formulare

2. Pflege/Arzt Notfall: Betreuung / Behandlung des verletzten Mitarbeiters

  • Ausfüllen bzw. Vervollständigen der Formulare
  • Blutentnahme: 1 Serumröhrchen → als Nullserum asservieren
    • Die auf dem Notfall vom Mitarbeitenden entnommene Blutprobe wird nur tiefgefroren, nicht untersucht. Das sog. „Nullserum“ wird nur verwendet, sollte sich im Verlauf eine positive Serologie ergeben

  • Prüfung des Hepatitis B-Impfstatus mittels Immunitätskärtchen oder Mitarbeiterliste
  • Abgabe des Formulars Übersicht Stichverletzung (Download im spitaleigenen Detail) mit Übersicht über weiteres Vorgehen

3. Laborauftrag aus mitgebrachtem Blut der Quellperson

  • HIV Schnelltest (HIV-AK und p24-Ag): je nach Spitalregion auf Notfall oder im Labor
    • Ziel: Resultat soll innert 1h vorliegen
  • HIV 1/2-AK, HIV-Ag und HCV-AK
    • innert 24h im Labor
    • Ausnahme: Falls Vorbefunde <4 Wochen dokumentiert, kann auf eine weitere Testung verzichtet werden
  • HBs-Ag
    • nur wenn Immunstatus des verletzten Mitarbeitenden ungenügend (<10 IU) oder unbekannt ist; siehe unten
    • falls HBs-Antigen positiv → Entscheid über Passivimmunisierung der verletzten Person

4. Entscheid Durchführung HIV-Postexpositionsprophylaxe

  • Beginn innert 24 (-48h - so schnell wie möglich!), Dauer i.d.R. 4 Wochen
  • Wenn HIV-Schnelltest bei Quelle negativ ⇒ keine HIV-PEP
  • Besondere Situationen:
    • unbekannte Quelle → Annahme HIV-negativ, ausser bei Quelle von Abteilung mit HIV-Patienten → Rücksprache Infektiologie Kantonsspital St. Gallen (071 494 10 28)
    • HIV-Patient unter Therapie → Rücksprache Infektiologie KSSG, siehe oben
    • Quellenperson mit Risikoverhalten oder Hinweisen auf Primärinfektion HIV → Rücksprache Infektiologie KSSG, siehe oben
    • bei Schwangerschaft: die aktuell verwendete Raltegravir-haltige PEP kann auch in der Schwangerschaft abgegeben werden
  • HIV-Schnelltest positiv oder Quellenperson bekannt infektiös ⇒ HIV-PEP
  • Im Zweifelsfall PEP beginnen und im Verlauf reevaluieren mit Infektiologie

5. Praktische Durchfürung HIV-PEP

  • Verletzte Person erhält "Starterpackung HIV-PEP" (enthält Packungsbeilage mit Informationen zu Einnahme und möglichen Nebenwirkungen)
  • nimmt sofort 1 Tbl. Truvada und 1 Tbl. Isentress ein → nach 12h nochmals 1 Tbl. Truvada und 1 Tbl. Isentress
  • Notfall-Arzt trägt HIV-PEP in Meldeformular ein
  • am nächsten Werktag Kontaktaufnahme mit Ambulatorium Infektiologie KSSG: 071 494 10 28
  • Falls zwischen Exposition und nächstem Werktag >24h → zusätzlich "Überbrückungspackung HIV-PEP" mit 2 Tbl. Truvada
  • Bei Fragen → Konsiliardienst Infektiologie: 071 494 11 22 (7.00-23.00 Uhr)
  • Entscheid Hepatitis B-Immunisierung

    • Mitarbeiter gemäss Immunitätskärtchen oder Liste lebenslang immun (anti-HBs > 100 IU) → keine weiteren Massnahmen
    • Mitarbeiter nicht oder eingeschränkt immun (anti-HBs <100 IU): immer aktive Immunisierung mit Engerix B20 ® i.m. (Deltoidmuskel)!
      • Mitarbeiter Low-responder (anti-HBs gemäss Liste 10-100 IU): notfallmässige Bestimmung anti-HBs beim Mitarbeiter
        • anti-HBs zum Zeitpunkt der Exposition >10 IU: nur aktive Immunisierung
      • anti-HBs gemäss Liste oder zum Zeitpunkt der Exposition <10 IU (Non-responder) oder ungeimpft: notfallmässige Bestimmung HBs-Ag bei der Quelle
        • falls Quelle HBs-Ag positiv → passive Immunisierung mit Hepatitis B-Immunglobulin Behring® 800 IE (= 4ml) oder 12 IE/kg (min. 500 IE) i.m. (Gluteusmuskel); möglichst innert 48h, max. 7 Tage nach Exposition
        • falls unbekannte Quelle: nur aktive Immunisierung

6. Administration Notfallarzt oder Pflege

  • Vervollständigung Meldeformular
  • alle Formulare und Etiketten → per Rohrpost oder interner Post an Personalärztlichen Dienst senden

1. Terminorganisation

  • Meldeformular und Unfallmeldung werden vom Notfall per interne Post an PAD zugestellt → Kopie Unfallmeldung an Lohnbüro/HR
  • Laborresultate der Quellenperson und des verletzten Mitarbeiters werden vom Labor direkt dem PAD zugestellt bzw. sind über INLAB abrufbar
  • PAD kontaktiert Mitarbeitenden am nachfolgenden Arbeitstag
    • Mitteilung Quellresultate und weiteres Vorgehen (telefonisch, per Mail oder SMS)

2. Erstbeurteilung im PAD

  • Überprüfung der Dokumentation auf Vollständigkeit und korrekte Durchführung
  • Eingabe Stichverletzung im PAData mit serologischen Daten der Quellperson:
    • HIV-Serologie und Virämie der Quelle
    • HCV-Serologie und Virämie der Quelle
    • Evt. HBs-Ag, falls kein genügender HBV-Impfschutz bei verletzter Person
    • → Erstellen Excel-Tabelle mit erforderlichen Kontrolluntersuchungen
    • → Informationsbrief und Kopie der Excel-Tabelle per Post an den Mitarbeitenden
  • Besondere Situationen

    • Quellperson HCV-positiv → Rücksprache PAD-Arzt
      • klären, ob HCV-Infektion bekannt, betreuender Arzt (Infektiologe / Gastroenterologe), ggf. letzte Bestimmung der Viruslast
      • evt. Bestimmung der aktuellen Viruslast (HCV-RNA) falls letzte Bestimmung vor ≥ 3 Monaten
      • falls St.n. Therapie mit DAA und HCV-RNA 2x negativ nach Therapie:
        • Einschätzung Reinfektionsrisiko (IVDA, MSM, Hämodialyse etc.)
        • bei tiefem Risiko kann auf Zwischenkontrolle beim Verletzten verzichtet werden; HIV-Ak und HCV-Ak nach 6 Monaten
    • Quellperson HIV-positiv: Meldung vom Ambulatorium Infektiologie an den PAD über durchgeführte Beratung / PEP und weiteres Vorgehen
    • falls positive HIV-/HCV-Serologie bei Quellperson nicht vorbekannt → Information des zuständigen Arztes, welcher Quellperson informieren muss

3. Nachkontrollen im PAD

  • erfolgen nach individuellem Risiko gemäss Excel-Formular in PAData
  • alle Resultate werden ins PAData eingetragen und dem Mitarbeiter schriftlich mitgeteilt
  • HIV, HCV (und evt. HBs-Ag) negativ → HIV- und HCV-AK nach 6 Monaten
  • HIV positiv (und infektiös) → HIV-AK nach 3 und 6 Monaten
  • HCV positiv (ohne Hinweise auf Ausheilung, siehe oben) → HCV-AK nach 3 und 6 Monaten
  • HBV positiv (und Mitarbeiter ohne ausreichenden Impfschutz, d.h. anti-HBs <100 IU bzw. aktuell <10 IU)  
    • innert 48h (max. 7 Tage) passive Immunisierung mit Hepatitis B-Immunglobulin Behring® (siehe Vorgehen auf ZNA)
    • Aktivimpfung mit Engerix B20® sofort (+ je nach Impfstatus nach 1 und 6 Monaten)
    • Anti-HBs-Kontrolle 4-8 Wochen nach letzter Impfung
    • Transaminasen, HBs-Ag und HBc-AK nach 3 und 6 Monaten
  • unbekannte Quelle
    • HIV-AK nach 6 Monaten
      • bei Nadel von Abteilung mit hohem HIV-Risiko oder auf Wunsch des Mitarbeiters: zusätzlich HIV-AK nach 3 Monaten
    • HCV-AK nach 6 Monaten

Das Wichtigste

  • Grundsätzlich gleiches Vorgehen wie bei internen Stichverletzungen.

  • Telefonische Voranmeldung in der ZNA KSSG: 071 494 36 36 (07.30 - 23.00 Uhr; nachts: 071 494 36 66)

  • Anforderungen an externe Mitarbeiter:

    • Kits für Stichverletzungen bei Einsätzen mitführen bzw. im Büro lagern
      Blutentnahmematerial: Stauschlauch, Nadeln, Serumröhrchen, Tupfer, Pflaster, Haut- und Händedesinfektionsmittel, Handschuhe
      Dokumentationsmappe mit Unfallmeldung für Betrieb und Meldeformular für KSSG
      Immer dokumentieren: Personalien des verletzten Mitarbeiters sowie Personalien (Name, Vorname und Geburtsdatum) der Quellperson (inkl. Hausarzt für allfällige Resultatmitteilungen)
      kein HIV-Test ohne Information und Einverständnis der Quellperson! → schriftlich dokumentieren

    • Hepatitis B-Titer des verletzten Mitarbeiters (sofern vorhanden) in die ZNA mitbringen

  • Patientenaufnahme ZNA:

    • Reguläre Aufnahme des verletzten externen Mitarbeiters ins SAP analog dem gegenwärtigen Procedere eines "normalen" Patienten

    • Keine elektronische Aufnahme der Quellperson

    • Quellperson unter Bemerkungen im SAP-Fall des verletzten externen Mitarbeiters erfassen

 

Vorgehen

1. Sofortmassnahmen: vor Ort

  • Wunde waschen und desinfizieren
    • Schleimhaut gut mit Wasser oder NaCl spülen
  • Stichverletzungs-Kit:
    • Blutentnahme bei Quellperson (1x Serumröhrchen)
    • Information Quellperson über HIV-Test
    • Meldeformular ausfüllen (v.a. Personalien Quellperson)
  • Telefonische Voranmeldung in der ZNA: 071 494 3636 (nachts: 071 494 3666)
2. Abklärung Infektionsrisiko: Zentrale Notfallaufnahme KSSG

 

  • persönliche Vorstellung mit Blutröhrchen der Quellperson und Meldeformular in der ZNA
  • → Blutentnahme bei verletzter Person: Nullserum
  • → HIV-Schnelltest Quellperson (ZLM)
  • → HIV- und Hepatitis C-Serologie Quellperson (ZLM)
  • → ggf. Titerbestimmung Anti-HBs bei verletzter Person und/oder HBV-Status der Quelle (Anti-HBc und HBs-Ag)
  • Indikationsstellung für PEP und aktive/passive Hepatitis-B-Impfung → siehe Notfall
  • Patientendossier weiterleiten an PAD
3. Nachkontrollen: Personalärztlicher Dienst KSSG
  • Verletzte Person wird anhand Meldeformular vom PAD erfasst und aufgeboten
  • falls kein Infektionsrisiko: Abschlusskontrolle in 6 Monaten → siehe PAD

Hepatitis B-Impfschutz

  • Die Hepatitis B-Impfung ist in externen Betrieben in der Regel empfohlen, aber nicht verpflichtend
  • Die Verantwortung für den Hepatitis B-Impfschutz liegt beim Mitarbeitenden bzw. beim externen Betrieb
  • Exponierte Person nicht oder unsicher/unvollständig geimpft:
    • immer aktive Impfung mit Engerix B 20 i.m.
    • bei bekannter Quelle: notfallmässige Bestimmung HBs-Ag
    • falls Quelle HBs-Ag positiv: zusätzlich passive Immunisierung mit Hepatitis B Immunglobulin 12 IE/kg (mind. 500 IE) i.m. gluteal innert 72h
    • ggf. Vervollständigung der aktiven Impfung nach 1 und 6 Monaten beim Hausarzt
  •  Exponierte Person gemäss eigenen Angaben vollständig geimpft:
    • falls Titer unbekannt: Titerbestimmung veranlassen (ZNA)
    • Kontrolle des Resultates der Titerbestimmung (PAD):
      • Titer zum Expositionszeitpunkt ≥ 10 IE/l → immun, keine Massnahmen
      • Titer zum Expositionszeitpunkt <10 IE/l → aktive Impfung mit Engerix B 20 i.m.

 

Dokumentation und Verrechnung

  • Unfallmeldung: Die betriebliche Unfallmeldung des jeweiligen Unternehmens ist auszufüllen und einzureichen, damit die Kosten von der Unfallversicherung übernommen werden (Mitarbeiter)
  • Meldeformular: vor Ort auszufüllen und in ZNA zu ergänzen → per Rohrpost oder Mail an PAD bzw. pad@kssg.ch (ZNA)
  • Unfallmeldung und Meldeformular werden in ZNA eingescannt und in der elektronischen Krankengeschichte abgelegt (Sekretariat ZNA)
  • PAD führt Exceltabelle über betreute externe Stichverletzungen und bietet die verletzten Personen schriftlich für die Nachkontrollen auf
  • Laborresultate werden per Mail an pad@kssg.ch und notfallpraxis.zna@kssg.ch verschickt
    • Zuständigkeit für Kommunikation der Resultate liegt beim PAD; Ausnahme: HIV-Schnelltest
  • Alle Leistungen (ZNA, PAD, evt. Ambulatorium Infektiologie) werden über die Unfallversicherung des jeweiligen Betriebs verrechnet

Besondere Situationen

  • Pathologie

    • Verletzung bei Umgang mit unfixiertem / unvollständig fixiertem Material (z.B. Schnellschnittuntersuchungen) → Vorgehen wie bei Stichverletzung in direktem Patientenkontakt: Betreuung auf dem Notfall
    • Verletzung bei Umgang mit Formalin-fixiertem, Paraffin-eingebettetem Gewebematerial → Infektionsrisiko vernachlässigbar klein: Versorgung / Desinfektion vor Ort
  • Neugeborene: Blutentnahme bei der Mutter
  • Verweigerung der Einverständniserklärung der Quellperson → Vorgehen wie bei unbekannter Quelle, siehe Notfall

ZSVA (Sterilisation St. Gallen)

  • In der Regel ist aufgrund der Siebnummer ein Rückschluss auf die Quellperson möglich, bei der die Instrumente benutzt wurden; dies muss aber nicht notfallmässig erfolgen.
  • Das HIV-Infektionsrisiko ist durch die langen Liege- und Transportzeiten zwischen Kontamination und Exposition sowie durch die Vorbehandelung der Instrumente vernachlässigbar klein; eine PEP ist in diesem Setting nicht indiziert.
  • Das Hepatitis C-Infektionsrisiko ist theoretisch vorhanden, daher soll wann immer möglich die Quellperson ausfindig gemacht und dokumentiert werden.
  • Die Hepatitis B-Impfung ist für alle Mitarbeitenden der Sterilisation obligatorisch
  • Praktisches Vorgehen:
    • Anhand der Siebnummer wird via OP (intern oder extern) der Quellpatient ausfindig gemacht (externe OP: allenfalls erst am nächsten Arbeitstag möglich).
    • Die Exposition wird regulär via ZNA dokumentiert, der Hepatitis B-Impfschutz überprüft und eine Nullserologie abgenommen.
    • Aufgrund des vernachlässigbar kleinen Infektionsrisikos erfolgt keine Blutentnahme beim Quellpatienten.
    • Die Nachkontrollen erfolgen durch den PAD analog dem Schema bei nicht-infektiösen Quellpatienten.
    • Bei Nachweis einer Serokonversion allenfalls nachträgliche Testung des dokumentierten Quellpatienten.

1. Sofortmassnahmen nach Expostion

- Bei Exposition gegenüber Zytostatika auf Haut oder Schleimhäuten soll eine sofortige Spülung des betroffenen Haut-/Schleimhautareals mit klarem Wasser (mindestens 5 min.) durch den exponierten Mitarbeiter/die exponierte Mitarbeiterin erfolgen.

- Anschliessend Beurteilung des Zytostatika-Zwischenfalls durch den anwesenden Onkologen (Stationsarzt, Dienstarzt) und falls notwendig Einleitung von weiteren Sofortmassnahmen gemäss interner, auf den onkologischen Stationen vorhandener, Leitlinien zu Zytostatika-Paravasaten.

- eine notfallmässige Vorstellung auf der ZNA ist normalerweise nicht erforderlich

2. Erfassung der Exposition

- Die Exposition soll via Formular Zytostatikaexposition erfasst und anschliessend vollständig ausgefüllt durch den betroffenen Mitarbeiter/die betroffene Mitarbeiterin dem PAD zugestellt werden (Rohrpost, interne Post).

- Das Formular wird in der personalärztlichen Akte des Mitarbeiters archiviert.

- Dies dient in erster Linie der Versicherungsdeckung bei allfälligen Folgen der Exposition.