Prothesenassoziierte Infekte

Klassische Einteilung

Frühinfekte
< 3 Monate, meist während OP akquiriert (postoperative Wundinfekte)

Verzögerte Infekte (low grade Infekte)
3-24 Monate: weniger virulente Keime, meist ebenfalls noch von OP herrührend

Spätinfekte
> 24 Monate, hier meist hämatogene Streuung


Klinische Einteilung


Akute postinterventionelle Infektion
1 Monat nach OP oder Punktion (TP-Erhalt in der Regel möglich)
Akute hämatogene Infektion
maximal 3 Wochen Symptome (TP-Erhalt in der Regel möglich)
Chronische Infektion
> 3 Wochen Symptome bzw. > 1 Monat postoperativ (TP muss entfernt werden)

Fieber

  • Patient stabil: 2x2 Blutkulturen im Abstand von einer Stunde
  • Patient instabil: 2x2 Blutkulturen rechter und linker Arm gleichzeitig

Diagnostische Gelenkspunktion

  • Diagnostik der Wahl bei chronischer Infektion bei stabilem / nicht septischem Patient od. zu vermutender Infektion bei septischem Patient
  • Bestimmung von Zellzahl (EDTA Röhrchen (lila)), Kristallen (nativ Röhrchen (rot)), Bakteriologie (Mikroskopie und Kultur) (steriles nativ Röhrchen)
    • Falls innerhalb der letzten 14 Tage unter antibiotischer Therapie,  zusätzlich eubakterielle PCR
  • Bebrütungszeit: 14d (bitte Implantatinfekt angeben; sonst explizit auf Auftragsformular vermerken)
  • In der Regel keine antibiotische Therapie beginnen

Intraoperative Proben

Allgemeines

  • Bakt. Ausbeute durch Biopsien grundsätzlich höher als durch Abstriche
  • Biopsien mit etwas NaCl in steriles Nativ-Röhrchen geben
  • Entferntes Fremdmaterial immer zur Sonikation einschicken
  • Entnahme von Biopsien am Ort der zu vermutenden Infektion (z.B. periprothetische Membranen, matschiges od. eitriges Gewebe, Ort der Prothesenlockerung)
  • Falls Eiter
    • Mehrere ml: ad steriles Nativ- Röhrchen
    • Kleine Mengen (Abstrich): ad Kulturmedium (Baktröhrchen mit Gel)

Durchführung

  • Genaue Beschriftung der Lokalisation der Biopsien sowohl ad Bakt. wie auch ad Histo (hiermit allfällige Korrelationen von Befunden möglich) zwingend
    • Ohne Sonikation: 5 Biopsien ad Bakt., 1 Biopsie ad Histologie
    • Mit Sonikation: 3 Biopsien ad Bakt., 1 Biopsie ad Histologie
  • Eubakterielle PCR
    • Nicht routinemässig, bei antibiotischer Therapie innerhalb der letzten 14 Tage: Proben asservieren, Nachbestellung durch Infektiologie, falls kein Erregerwachstum (steriles Nativ-Röhrchen)
  • Möglichst zeitnahe Versendung der Proben ad Mikrobiologie (bei Randzeiten ggf. vorgängig Mikrobio-Labor telefon. kontaktieren)
  • Bebrütungszeit: 14d (bitte Implantatinfekt u/o Knochenbiopsie angeben; sonst bitte explizit auf Auftragsformular vermerken)

Chirurgisches Vorgehen abhängig von Symptomdauer, Weichteilverhältnissen und Erreger

* difficult-to-treat: Rifampicinresistente Staphylokokken, "Small colony variants", (Enterokokken), chinolonresistente gramnegative Keime oder Pilze

Wichtig

  • Minimale operative Therapie: Debridement und Wechsel von Kopf und Inlay oder aller mobilen Teile
  • ausgiebiges Spülen essentiell (mindestens 6 Liter, Ringer oder Lavasept®)
  • Lockere Prothesenanteile immer Wechseln
  • Kein Spacer bei "difficult-to-treat"-Keimen
  • Spacereinbau: in der Regel Imprägnierung mit Gentamicin 4 gr und Vancocin 2gr in 40 gr Palacos

Antibiotische Konzepte: Übersicht

Wahl Antibiotikum

  • Empirische Therapie in der Regel Amoxicillin-Clavulan 2.2g i.v. alle 6h
  • Anpassen der Therapie je nach Erreger
  • Therapiedauer und Umstellung auf perorale Therapie abhängig von Erreger, operativem Vorgehen und Therapieziel

Kombinationstherapie mit Rifampicin

  • Indikation: Infektion durch Staphylokokken, ev. Propionibacterium acnes
  • Beginn erst bei trockenen Wundverhältnissen, gutem klinischen Verlauf mit adäquat sinkenden Entzündungszeichen und keine Hinweise für notwendige Revision
  • Einnahme nüchtern
  • Cave: NW Hepatotoxizität, Blutbildveränderungen, Nausea, Orangeverfärbung von Körperflüssigkeiten, Interaktionen, Unwirksamkeit der hormonellen Antikonzeption

Zimmerli et al., NEJM 2004 (Review im Rahmen Current Concepts zur Therapie von Protheseninfekte)
Trampuz et al., Curr Infect Dis Rep. 2008 (Review, einzelne Änderungen im Vergleich zu 2004)
Furustrand et al., AAC. 2012  (Rollle des Rifampicin für Propionibacterium acnes)
Trampuz et al., NEJM 2007  (Landmark Paper zur Rolle der Sonikation bei Protheseninfekten)
Puhto et al., CMI 2011 (Therapiedauer von Protheseninfekten)
Osmon et al., CID 2012 (IDSA Guidelines)
Workshop on Prosthetic Joint Infection, Lausanne, 2012 (Leitung: A. Trampuz und O. Borens)
Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases, 8th Edition, 2015, Chapter 107: Orthopedic Implant–Associated Infections, W. Zimmerli und P. Sendi