Antiinfektivadosierung bei Niereninsuffizienz

 

 

Antimikrobielle Substanzen A - E

Antimikrobielle Substanzen F - Z

 

 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

Sonstiges (Spiegelbestimmungen!)

 

>50

30- 50

10- 30

< 10

 

 

 

Gentamicin

3mg/kgKG alle 24h50% der Dosis pro 24h30% der Dosis pro 24h30% der Dosis pro 48h30%/24h an Dialysetagen nach HD50%/24h 

Tobramycin

5-7mg/kgKG alle 24h

 

100% Dosis alle 48h

 

100% Dosis alle 48h100% Dosis alle 72h

3.5mg/kgKG 2h VOR HD

100% Dosis alle 48hBei CF Patienten höhere Dosierungen empfohlen, zwischen 8-10mg/kg KG bei normaler Nierenfunktion!
Amikacin15mg/kgKG alle 24h7.5 mg/kgKG alle 24h4 mg/kgKG alle 24h4 mg/kgKG alle 48h50% der Dosis 2h VOR HD7.5mg/kg/24hbei CF Patienten mit normaler Nierenfunktion 30 mg/kgKG alle 24h

 

 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

sonstiges

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

 

Amphotericin B

1mg/kgKG über 24h

(wird wegen schlechter Verträglichkeit praktisch nicht mehr verwendet)

keine Anpassung erforderlich

Abwägung benefit versus Nephrotoxizität

keine Anpassung erforderlich

Abwägung benefit versus Nephrotoxizität

keine Anpassung erforderlich

Abwägung benefit versus Nephrotoxizität

keine Anpassung erforderlich

Abwägung benefit versus Nephrotoxizität

keine Anpassung erforderlich

Abwägung benefit versus Nephrotoxizität

Abwägung benefit versus Nephrotoxizität

Amphotericin B, liposomales

3-6mg/kgKG alle 24hkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich 

Anidulafungin

1. Dosis 200mg, dann 100mg alle 24hkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich 

Caspofungin

1. Dosis 70mg , dann 50 mg alle 24h

keine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich 

Fluconazol

1. Dosis 800mg, dann 400mg alle 24h

1. Dosis 800mg, dann 400mg alle 24h1. Dosis 400mg, dann 200mg alle 24h1. Dosis 400mg, dann 200mg alle 24h1. Dosis 800mg, dann 400mg alle 72h nach HDkeine Anpassung erforderlich 

Itraconazol

100mg-200mg alle 12 h

(je nach Indikation )

 

keine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich50-100mg alle 12h100mg alle 12-24hkeine Anpassung erforderlich

Cave bei NI: Kumulation der Trägersubstanz, i.v Gabe vermeiden

Spiegelbestimmung:

Ziel: 1 ug/ml (bei chronisch pulmonaler Aspergillose)

Posaconazol1. Tag 300mg alle 12h, ab 2. Tag 300mg alle 24hkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich

Cave bei NI: Kumulation der Trägersubstanz, i.v Gabe vermeiden

Spiegelbestimmung:

Ziel: > 0.7mg/l Prophylaxe

       > 1.0mg/l Therapie

Voriconazol1. Tag 400mg alle 12h (respektiv 6mg/kgKG alle 12h), dann ab 2. Tag 200mg alle 12h (respektiv 4mg/kgKG alle 12 h)keine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich

Cave bei NI: Kumulation der Trägersubstanz, i.v Gabe vermeiden

Spiegelbestimmung:

Ziel: 1 bis 5mg/l

 

 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

Rifampicin

450mg alle 12h

(Dosierung bei TBC hier nicht angegeben, da da meist in Kombinationspräperaten gemäss Gewicht)

keine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich
 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

>50

30- 50

10- 30

< 10

 

 

Ertapenem

1g alle 24h1g alle 24h500mg alle 24h500mg alle 24h

500mg alle 24h

an Dialysetagen nach HD

keine Anpassung erforderlich

Imipenem

500mg alle 6h500mg alle 8h500mg alle 12h250mg alle 12h250mg alle 12h500mg alle 8h

Meropenem

1g alle 8h

Bei cerebralen Infekten oder Pseudomonas Infekt ist Zieldosis 2 g alle 8h

(dementsprechend ändert sich dann auch die Dosierung bei Niereninsuffizienz!)

1g alle 12h

resp. 1gr alle 8h

500mg alle 12h

resp. 1gr alle 12h

500mg alle 24h

res. 1gr alle 24h

0.5 bis 1gr alle 24h

an Dialysetagen nach HD

1g alle 12h

resp. 1gr alle 8h

 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

>50

30- 50

10- 30

< 10

  
Cefazolin2g alle 6 bis 8h2g alle 8h2g alle 12h2gr alle 24h

2g alle 24h

an Dialysetagen nach HD

keine Anpassung erforderlich
Cefepime

2g alle 8h

1g alle 8h1g alle 12h1g alle 24h

1g alle 24h

an Dialysetagen nach HD

1g alle 8h
Ceftazidim

2g alle 8h

2g alle 12h1g alle 8h 1g alle 24h

2g alle 24h

an Dialysetagen nach HD

2g alle 8h
Ceftriaxon2g alle 24hkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich
Cefamandol2g alle 8hkeine Anpassung erforderlich1g alle 6h1g alle 12h1g nach HDkeine Anpassung erforderlich
Cefuroxim1.5g alle 8hkeine Anpassung erforderlich1.5g alle12h1.5g alle 24h1.5g 24h nach HDkeine Anpassung erforderlich
 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

Daptomycin

6  mg/kgKG alle 24h

bei Endocarditis,Bakteriämie 10-12mg/kgKG

6mg/kgKG alle 24h6mg/kgKG alle 48h

keine klinischen Daten

Spiegelbestimmung

100% Dosis/3x/Woche nach HD

100% Dosis/24h

Spiegelkontrollen!

 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

sonstiges

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

 

Ciprofloxacin

500mg alle 12h p.o.

400mg alle 12h i.v.

Pseudomonas, ICU Patienten und Knocheninfekte : 750 mg alle 12h

500mg alle 12h p.o.

400mg alle 12h i.v.

500mg alle 12h p.o.

400mg alle 12h i.v.

500mg alle 12h bis 24h p.o.

400mg alle 12h bis 24h i.v.

500mg alle 12h bis 24h p.o.

400mg alle 12h bis 24h i.v.

keine Anpassung erforderlich 

Levofloxacin

500mg alle 12h

750mg alle 24h

250mg alle 12h125mg alle 12h125mg alle 24h

250mg alle 24h (Ladedosis: 500 mg)

an Dialysetagen nach HD

250mg alle 12h

Ladedosis: 500 mg)

1. Dosis 500mg 1 x = Ladedosis

 

 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

Vancomycin

15mg/kgKG alle 12h

(Ladedosis: 20mg/kgKG)

nach Spiegelnach Spiegelnach Spiegelnach Spiegelnach Spiegel
 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

Tigecyclin

1. Dosis 100mg, dann 50mg alle 12h

keine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich
 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

Clindamycin

600mg alle 8h

900mg alle 8h

keine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich

 

 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

Azithromycin

500mg alle 24hkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich; mit Vorsicht einsetzenkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich

Clarithromycin

500mg alle 12h
 

500mg alle 12h250mg alle 12h250mg alle 12h250mg alle 12hkeine Anpassung erforderlich
 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

Metronidazol

500mg alle 8hkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich250mg alle 8hNormale Dosierungkeine Anpassung erforderlich
 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

Linezolid

600mg alle 12hkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich
 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

Amoxicillin

Zieldosis 2g alle 6h

2g alle 6 h2g alle 8h1g alle 6h1g alle 8h2g alle 12 h an Dialysetagen nach HDkeine Anassung erforderlich

Amoxicillin

Zieldosis 2g alle 4h

2g alle 4 h2g alle 6h2g alle 8h1g alle 6h2g alle 12 h an Dialysetagen nach HDkeine Anassung erforderlich

Co- Amoxicillin

2,2g alle 6-8h

2,2g alle 6-8h
 

2,2g alle 12h1,2g alle 8h1,2g alle 12h an Dialysetagen    nach HDkeine Anassung erforderlich

Flucloxacillin

Zieldosis 2g alle 6h

2g alle 6h2g alle 6h2g alle 8h2g alle 8h2g alle 8keine Anassung erforderlich

Flucloxacillin

Zieldosis 2g alle 4h

2g alle 4h2g alle 4h2g alle 6h2g alle 8h2g alle 8 - 12hkeine Anassung erforderlich

Penicillin G

4 Mio E alle 4h4 Mio E alle 4h3 Mio E alle 4h3 Mio E alle 6h3 Mio E alle 6h3 Mio E alle 4h

Piperacillin/Tazobactam

4,5g alle 6-8h

Pseudomonas: 4,5g alle 6h

4,5g alle 6-8h

Pseudomonas: 4,5g alle 6h

2,25g alle 6h

Pseudomonas: 4,5g alle 8h

(GFR 20-40)

2,25g alle 8h

Pseudomonas: 2,25g alle 6h (GFR <20)

2,25g alle 8h plus 0,75g nach HD2,25g alle 6h

 

 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

Trimethoprim-Sulfamethoxazole

(Die Dosierungsangaben beziehen sich immer auf die Trimethoprimkomponente!)

5 - 20mg/kgKG pro Tag (verteilt auf 2 - 4 tägliche Dosen)

D.h. 1,25 - 5 mg/kgKG alle 6h od. 2,5 - 10 mg/kgKG alle 12h

5 - 20mg/kgKG pro Tag (verteilt auf 2 - 4 tägliche Dosen)5 - 10 mg/kgKG pro Tag (verteilt auf 2 x tägliche Dosen)

vermeiden bei GFR < 15

evtl. 5-10mg/kg 1 x tgl.

vermeiden

evtl. 5 bis 10mg/kg 1 x tgl.

an Dialysetagen nach HD

 

 

 

keine Anpassung erforderlich

 

 

Krea-Clearance

Hämodialyse

Hämofiltration

 

> 50

30 - 50

10 - 30

< 10

 

 

Doxycyclin

100mg alle 12hkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlichkeine Anpassung erforderlich

 

 

Krea-Clearance (ml/min)

Hämodialyse

Hämofiltration

 

>50

30- 50

10- 30

< 10

 

 

Aciclovir

 5-10mg/kgKG alle 8h

 5-10mg/kgKG alle 12h
 

 5-10mg/kgKG alle 24h2,5-5mg/kgKG alle 24h

2,5-5mg/kgKG alle 24 h

an Dialysetagen nach HD
 

 5-10mg/kgKG alle 24h

Valacyclovir

1g alle 8h1g alle 12h1g alle 24h500mg alle 24h

500mg alle 24h

an Dialysetagen nach HD

1g alle 12h
 

 

Gewichts-korrigierte Kreatinin-Clearance (ml/min/kg)

  

Hämodialyse

>1.4   1.0-1.4

 08-1.0  

0.6-080.5-0.60.4-0.5<0.4 

Foscavir

Induktion90mg/kg 12h70mg/kg 12h50mg/kg 12h80mg/kg 24h60mg/kg 24h50mg/kg 24hnicht indiziert60mg/kg n HD
 Erhaltung90-120mg/kg 24h70-90mg/kg 24h50-65mg/kg 24h80-105mg/kg 48h60-80mg/kg 48h50-65mg/kg 48hnicht indiziert40-60mg/kg n HD
  

Kreatinin -Clearance (ml/min)

Hämodialyse

Hämofiltration

Ganciclovir

 

>50

30- 50

10- 30

< 10

  
 Induktion5mg/kg alle 12h2.5mg/kg alle 24h1.25mg/kg alle 24h1.25mg/kg alle 72h

1.25mg/kg

3 x/Woche nach HD

2.5mg/kg alle 12h
 Erhaltung5mg/kg alle 24h2.5mg/kg alle 24h1.25mg/kg alle 24h0.625mg/kg 3x /Woche

0.6mg/kg

3 x /Woche nach HD

keine Daten
  

Kreatinin -Clearance (ml/min)

Hämodialyse

Hämofiltration

  >6040-6020-4010-20<10  

Valganciclovir

Induktion900mg alle 12h450mg alle 12h450mg alle 24h450mg alle 48h

vermeiden

(Ganciclovir einsetzen)

vermeiden

(Ganciclovir einsetzen)

vermeiden

(Ganciclovir einsetzen)

 Erhaltung900mg alle 24h450mg alle 24h450mg alle 48h450mg 2x/Woche   
 Kreatinin-Clearance (ml/min)HämodialyseHämofiltration
 >5030-5010-30<10  
Ribavirin10mg/kgKG alle 8h200mg alle 8hkontraindiziertkontraindiziertkontraindiziertkontraindiziert
       

 

Colistin

Colistimethat-Natrium (CMS)

Ladedosis:

9 Mio.IU

1. Erhaltungsdosis nach 12h

Ladedosis:

Clearance:

>50ml/min: 9Mio.IU

<50ml/min: 6Mio.IU

Hämodialyse

Ladedosis: 2Mio.IU

Hämofiltration

Ladedosis:
9Mio.IU

Spezielles

i.v Gebrauch ist off label

1 Mio.IU Colistin

=79mg CMS

=33mg Colistin

Erhaltungsdosis:

>60kg:4.5Mio.IU i.v/12h

<60kg:3Mio.IU i.v/12h

Erhaltungsdosis > 60kg

Clearance:
>50ml/min:normal

20-50ml/min: 4.5Mio.IU/24h

<20ml/min: 4.5Mio.IU/48h

Erhaltungsdosis < 60kg

Clearance:
>50ml/min: normal

20-50ml/min: 3Mio.IU/24h

<20ml/min: 3Mio.IU/48h

 

Erhaltungsdosis:

1Mio.IU/12h

an HD Tagen, wenn möglich, beide Dosen nach HD

CAVE:
1. Erhaltungsdosis nach 8 Stunden

Erhaltungsdosis:

3Mio.IU/8h