Pneumonie (CAP und nosokomial)

Pneumonie

  • Neues Infiltrat plus
  • Kompatible Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Husten, Auswurf, Dyspnoe, Tachypnoe, inspirator. Thoraxschmerzen)

Einteilung

  • CAP: Community-acquired Pneumonia

    • Weniger als 48 Std. hospitalisiert
    • gilt auch für Patienten aus Langzeit-Institutionen
  • HAP: Hospital-acquired

    • Mehr als 48 h hospitalisiert
  • VAP: Ventilation-associated

    • Vermehrtes eitriges Trachealsekret
    • Steigende Entzündungsparameter
    • Verschlechterte Hämodynamik

CURB-65 Score

  • Entscheidungshilfe für die Praxis, je ein Punkt für
    • Alter > 65
    • Verwirrung
    • Harnstoff (Urea) > 7mmol/l
    • Atemfrequenz ≥30/min
    • Blutdruck <90 oder ≤ 60 mmHg
  • Einfache Beurteilung der Hospitalisationspflicht
    • 0-1 Punkte: Ambulant
    • 2 Punkte: Grenzfall, ev. PSI berechnen (s.u.)
    • 3-5 Punkte: Stationär

Pneumonia Severity index (PSI)

Ambulantes Setting (Hosp-Kriterien nicht erfüllt)

  • Röntgen-Thorax (falls keine eindeutige Klinik)
  • keine mikrobiologische Diagnostik

Hospitalisationsbedürftige Patienten

  • Röntgen-Thorax
  • 2x2 BK
  • Legionellen-AG, Pneumokokken-AG im Urin
  • Sputum (Gram, Kultur)
  • Während Grippesaison: Influenza-Diagnostik
  • Evtl..zusätzliche Abklärungen (Immunsuppression, HAP, etc.)
    • Bronchoskopie / BAL 
    • Multiplex-PCR 

Ambulant

  • Amoxicillin 1 g alle 8 h po
    (Alternativ: Doxycyclin 100 mg alle 12 h oder Amoxicillin/Clavulansäure 625 mg alle 8 h)
  • Dauer: 2-3 d nach Entfieberung

Hospitalisationsbedürftig (schwere Pneumonie)

  • Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g alle 8 h i.v (Alternativ: Ceftriaxon 2 g alle 24 h)
  • Initial zusätzlich Clarithromycin 500 mg alle 12 h p.o.
    • Clarithromycin länger als 24h wenn
      • IPS-bedürftig (48h)
      • Legionellen-AG pos
      • Klinisch/Epidemiologisch Legionellose wahrscheinlich* (oder andere atypische Keime vermutet z.b. Mykoplasmen)
  • Prednison** 50mg alle 24h p.o, max 7d; vorz. Abbruch bei Entlassung / AB-Stopp
  • Wechsel Antibiotika i.v. auf p.o. sobald Patient 24h afebril oder Stabilitätskriterien*** erreicht
  • Dauer Antibiotika
    • 2-3 d nach Entfieberung (gilt auch bei Legionellen!)
    • wenn nach 7 Tagen weiterhin Fieber oder nicht stabil, Evaluation Diagnose/Komplikationen

Schwere CAP und Risikofaktoren resistente Keime

  • Piperacillin/Tazobactam 4.5 g alle 8 h i.v. + Ciprofloxacin 750 mg alle 12 h p.o.
     

* Legionellen-Prädiktoren mindestens 4 von:

  • Exposition (Hotel, Wellness etc.)
  • hohes Fieber (>39.4 °C)
  • trockener Husten
  • CRP>200
  • LDH >250
  • Thrombozyten <150'000
  • Na <133

** Indikation Prednison:

  • Nur bei klarer Indikation Hospitalisation (CURB-65 ≥2)
  • Ausschlusskriterien
    • Empyem
    • Tuberkulose
    • Schwangerschaft
    • Immundefizienz
      • CD4 < 200, oder
      • Granulo < 500
    • Cystische Fibrose

***Stabilitätskriterien

  • Orale Ernährung und Medikamenteneinnahme möglich
  • BD systolisch ≥ 90mmHg
  • Puls ≤ 100/min
  • Atemfrequenz ≤ 24/min
  • O2-Sättigung ≥ 90% oder pO2 ≥ 60mmHg
  • Kognitive Fähigkeiten wie vor CAP

Patienten ohne Risikofaktoren für resistente Keime

  • Ceftriaxone 2 g i.v. alle 24 h
    oder
  • Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g i.v. alle 8 h
  • Dauer: i.d.R. ≤ 7 Tage

Patienten mit Risikofaktoren für resistente Keime

  • Cefepime 2 g alle 8 h i.v. 
    oder
  • Piperacillin/Tazobactam 4.5 g alle 6 h i.v. 
    oder
  • Meropenem 1 g alle 8 h i.v. (schwere Infektionen 3 x 2 g i.v.)
    oder
  • Imipenem 500mg alle 6 h i.v.
  • Dauer: bei gutem Verlauf und auch bei Pseudomonas oder Acinetobacter: 7 Tage (Bemerkung: die frühere Empfehlung bei Pseudomonas und Acinetobacter länger zu behandeln, beruhte lediglich auf schlechtem mikrobiologischen Ansprechen, der klinische Verlauf zeigte jedoch keinen Vorteil bei längerer Therapie, daher diese Anpassung)

Aspirationspneumonie

  • Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g alle 8 h i.v.
    oder
  • Ceftriaxone 2 g alle 24 h und Metronidazol 500 mg alle 8 h
    oder
  • Clindamycin 600 mg alle 8h p.o.
  • Dauer: meist 5 Tage genügend
  • Wechsel nach Erhalt  Resultate BK/Sputum/Leg-AG im Urin
Pathogen empfohlene Therapie
S. pneumonie

empfindlich (MHK 0,1 mg/dl)

 

  • Penicillin
  • Amoxicillin
  • Cefuroxim (Ind. bei allergischer Hautreaktion auf  Penicillin)
  • Levofloxacin (Ind. bei schwerer allergischer Reaktion auf Penicillin)
  • bei schwerer CAP (ICU): 48 h lang Kombination mit Klacid
 

intermediär resistent (MHK 0,1 - 1 mg/dl)

 

  • Penicillin G 4 M alle 4h i.v.
  • Amoxicillin hochdosiert (6x 2 g i.v.)
  • Ceftriaxon 2 g  alle 24 h i.v.
 resistent (MHK 2-4 mg/dl)
  • Penicillin G 4 M alle 4h i.v.

  • Amoxicillin hochdosiert (6x 2 g i.v.)

  • Ceftriaxon 2 g  alle 24 h i.v.

 hoch resistent (MHK ≥ 8 mg/dl)
  • Levofloxacin
  • Vancomycin
  • Teicoplanin
  • Linezolid
S. aureusMSSA
  • Flucloxacillin
  • Cephalosporin der ersten Generation
  • Clindamycin
 MRSA
H. influenza 
  • Amoxicillin/ Clavulansäure

M. pneumoniae

 
  • Doxycyclin
  • Clarithromycin
Chl. pneumoniae 
  • Doxycyclin
  • Clarithromycin
Legionella spp 
  • Clarithromycin
  • Levofloxacin
Pseudomonas 
  • Infektiologisches Konsil
    (Kombinationstherapie je nach Schwere, Nierenfunktion, Resistenzen)
Coxiella burnetii 
  • Doxycyclin

 

Risikofaktoren f. resistente KeimeRisikofaktoren f. Pseudomonas
> 7 Tage hospitalisiertBekannte Besiedlung mit Pseudomonas
Immunsuppressive TherapieCystische Fibrose
Antibiotikatherapie in den letzten 90 TagenBronchiektasien
Dialyse 

Adaptiert von Am. J.Respir. Crit.Care Med 2005 Vol 171