Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach sexuellem Kontakt (non-occupational exposure)

  • Die Indikationsstellung zur PEP ist eine Notfallsituation
  • Je früher die PEP begonnen wird, desto besser wirkt sie
  • > 48 Std nach Exposition ist eine PEP nicht mehr indiziert
  • Auch an andere sexuell übertragbare Krankheiten denken und mittesten

Kontakt bei Fragen

Dringlichkeit

  • Notfall!
  • Je früher der Beginn, desto besser die Wirkung:
  • Wirksamkeit der PEP nach Exposition
    • Nach  6-8 Stunden nimmt die Wirksamkeit bereits ab
    • Wirksamkeit ungewiss bei Beginn > 24h
    • Nach > 48 Stunden  nicht mehr indiziert

Was ist ein Risiko?

  • Kontakt mit Schleimhaut oder offener Wunde
  • Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration: Blut, Sperma/Vaginalsekret
  • HCV: sexuelle Übertragung selten, fast ausschliesslich bei HIV-positiven Männern die Sex mit Männern haben (Sexuelles Netzwerk, per-anale Blutungen)
  • Übertragungsrisiko im Vergleich: HBV>HIV>HCV

Was ist kein Risiko?

  • Kontakt mit intakter Haut
  • Körperflüssigkeit mit niedriger Viruskonzentration: Speichel, Urin
  • HIV: Unter Therapie vollständig supprimierte HI-Viruslast bei Quelle→ Risiko vernachlässigbar klein
  • HBV: Bei Impfschutz (Anti-HBs einmalig ≥100 oder zum Zeitpunkt der Exposition ≥10 IU) → kein HBV-Risiko

HIV-Risiko gemäss Art der Exposition (wenn Quelle HIV positiv und nicht behandelt)

Art der Exposition

Risiko pro Exposition

Rezeptiver analer GV

1 / 200

Rezeptiver vaginaler GV

1 / 1000

Insertiver analer GV

1 / 1500

Insertiver vaginaler GV

1 / 2000

Rezeptiver oraler GV

1 / 10‘000

Insertiver oraler GV

1 / 20‘000

Blutentnahme bei exponierter Person

  • Immer: Nullserum
  • falls anamnestisch bereits in der Vergangenheit Risikoexpositionen gehabt oder zu Risikogruppe gehörend (siehe unten) → HIV-Schnelltest sofort
  • falls keine Risikoexposition in der Vergangenheit und keine PEP-Indikation vorliegend: HIV-Schnelltest in 6 Wochen empfohlen

Indikation zum PEP-Start

  • Vaginaler GV, analer GV, oraler GV mit Ejakulation in den Mund
  • Vergewaltigung: Siehe Guideline  PEP nach Sexualdelikt

Vorgehen

  • Quelle bekannt HIV positiv → PEP-Start sofort + Rücksprache mit Dienstarzt Infektiologie Tel. 071 494 1122
    • Bestimmung der HIV-RNA (PCR) bei Quelle
  • Quelle mit unbekanntem HIV-Status → HIV-Schnelltest bei Quelle (Blut von Quelle muss so rasch als möglich auf ZNA gebracht werden)
    • Schnelltest positiv → PEP-Start sofort + Rücksprache mit Dienstarzt Infektiologie
      • Info von exponierter Person, dass Schnelltest falsch positiv sein kann → Verifizierung mittels Labortest (Ag + Ak)
    • Schnelltest negativ → keine HIV-PEP durchführen
  • Quelle unbekannt oder sofortige Blutentnahme bei Quelle nicht möglich
    • HIV-Infektion bei Quelle unwahrscheinlich →  keine PEP (da sehr geringes Risiko)
    • Quelle gehört einer Gruppe an mit hoher (>=10%) HIV-Prävalenz (z.B. Mann der Sex mit Männern hat (MSM), Herkunft aus Hochprävalenzland (Subsahara-Afrika)) + analer oder vaginaler GV→ PEP-Start sofort (sofortige Überweisung der exponierten Person ins nächste Akutspital)
  • wenn Exposition mehr als 48 Stunden zurückliegt keine HIV-PEP durchführen!

Art der Exposition

HIV-Status der Quelle

 

HIV positiv mit nachweisbarer Viruslast

HIV positiv, undetectable

Unbekannter HIV-Status, Gruppe mit hoher Prävalenz

Unbekannter HIV-Status, sonstige

Rezeptiver analer GV

ja

nein

ja

nein

Insertiver analer GV

ja

nein

ja

nein

Vaginaler GV (Mann oder Frau)

ja

nein

ja

nein

Ejakulation in den Mund

ja

nein

nein

nein

Oraler GV ohne Ejakualtion in den Mund

nein

nein

nein

nein

Menschenbiss

nein

nein

nein

nein

Nadelstichverletzung durch Fixerspritze im öffentlichen Raum

-

-

eventuell

-

 

→ Im Zweifelsfall sofortiger PEP-Start empfohlen. Entscheid bezüglich Weiterführung der PEP im anschliessenden Gespräch mit der Fachperson Infektiologie (siehe Nachbetreuung).

 

Vorgehen HBV

  • Hat exponierte Person einen vollständigen HBV-Impfschutz?
    • nein oder unsicher
      • aktive Impfung: Engerix B20 1x i.m. (Deltoid)
      • ggf. Vervollständigung der HBV-Basis-Impfung im Verlauf (0, 1 und 6 Monate) 
      • falls möglich: HBV-Status der Quellperson bestimmen (HBs-Ag)
      • falls HBV-Status der Quellperson unbekannt: Nachkontrolle HBs-Ag, Anti-HBc und Transaminasen nach 3 und 6 Monaten
    • nein/unsicher + Quelle hat bekannte Hepatitis B 
      • zusätzlich Hep B Immunglobulin Behring (0.06 ml/kgKG) i.m. (gluteal), innert 72h nach Exposition
    • ja
      • keine Massnahmen

 

Vorgehen HCV

  • Sichtbares Blut beim Sex, Gruppensex?
    • nein
      • kein Risiko
    • ja + Quelle HCV positiv
      • keine PEP verfügbar, aber HCV-Frühtherapie möglich
      • HCV-AK nach 3 + 6 Monaten
    • ja + Quelle unbekannt (Annahme:HCV-Risiko gering)
      • HCV-AK nach 6 Monaten
  • V.a.  HIV-Primoinfektion (sofortige Arztkonsultation! Wenn der konsultierende Arzt den Verdacht bestätigt, bitte Rücksprache mit Konsiliardienst Infektiologie: Tel. 071 494 1122) bei:
    • Fieber mit Hautausschlag
    • Fieber mit Lymphknotenschwellungen
    • Fieber mit Schleimhautveränderung im Mund
    • Starken Kopf- und Nackenschmerzen
  • V.a. behandlungsbedürftige Geschlechtskrankheit (Arztkonsultation!) bei:
    • Vaginalem / urethralem Ausfluss oder Schmerzen
    • Ulcus genital / enoral / anal
    • Lymphknotenschwellung
    • Hautausschlag oder Schleimhautveränderung im Mund
  • Syphilis → Eine mögliche Infektion sollte nach 3 Monaten gesucht werden (Tp-Ig oder TPPA)
  • Chlamydien → Eine mögliche Infektion kann präventiv mit 1g Azithromycin behandelt werden
  • Guideline-Links:  Allg. Aspekte STD, Syphilis, Gonorrhoe, Chlamydien, Urethritis, Genitaler Herpes
  • Informationen zur STD Sprechstunde im KSSG

Blut von Quelle

  • HIV-Ak/Ag falls kein Schnelltest gemacht (oder falls Schnelltest positiv)
  • HBsAg bei fehlendem/unbekanntem HBV-Schutz der exponierten Person
  • HCV-AK nur wenn Analverkehr / traumatischer Sex / Gruppensex stattgefunden hat

Blut von exponierter Person

  • Nullserologie
  • HIV-Schnelltest falls St.n. Risikoexpositionen in der Vergangenheit oder zu Risikogruppe gehörend
  • HIV-Ak/Ag falls HIV-PEP gestartet wird
  • Anti-HBs bei unklarem HBV-Schutz

Abgabe 1 "Starterpackung HIV-PEP": enthält je 2 Tabletten TDF/FTC (Truvada®) und Raltegravir (Isentress®) oder Dolutegravir (Tivicay®)

  • Sofort 1 Tablette Truvada® + 1 Tablette Raltegravir bzw. Dolutegravir einnehmen
  • Nach 12 Stunden nochmals 1 Tablette Truvada und 1 Tablette Raltegravir bzw. Dolutegravir einnehmen

Bei PEP Start am Wochenende → zusätzlich Abgabe von 1 bis 2 "Überbrückungspackung(en) HIV-PEP" (enthält je Packung 2 Tabl. Truvada®), davon:

  • Erste Tablette Truvada® 24 (18-26) Stunden nach PEP-Start einnehmen
  • Anschliessend 1 Tablette Truvada® alle 24 Stunden einnehmen

Patienten-Informationen zur PEP

  • Tabletten-Einnahme nüchtern oder mit dem Essen
  • Kein Unterbruch ohne Rücksprache mit dem Infektionsspezialisten
  • Mögl. Nebenwirkungen: Übelkeit, Bauchbeschwerden, Kopfschmerzen
  • Keine wesentlichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Eine vollständige HIV-PEP dauert 4 Wochen.  Indikation für Weiterführung der PEP → Rücksprache Infektiologie (siehe Nachbetreuung)

  • Nachbetreuung idR durch Hausarzt
    • Serologische Nachkontrollen
      • HIV-Test nach 6 Wochen
      • HBs-Ag, Anti-HBc und Transaminasen nach 3 und 6 Monaten bei fehlendem HBV-Impfschutz und unklarem HBV-Status der Quelle
      • HCV-AK nach 3 und 6 Mt nur bei Risiko
    • Ggf Vervollständigung HBV-Impfschutz
  • Falls HIV-PEP gestartet wurde → Infektiologische Sprechstunde KSSG
    • Terminvereinbarung  → Tel. 071 494 10 28
    • Kurzbericht per E-Mail an infektiologie@kssg.ch
    • Dort Beratung + Entscheid bezüglich Weiterführung der HIV-PEP (nächster Arbeitstag)
  • Exponierte Person muss für Resultate (HBsAg, HCV-AK von Quelle, Anti-HBs-Titer) erreichbar sein
  • Quelle muss für Resultate erreichbar sein