Arterielle Hypertonie

Dr. Markus Diethelm, Stv. Chefarzt, Allgemeine Innere Medizin/Hausarztmedizin
Dr. Dr. Roman Brenner, Oberarzt, Kardiologie/Rhythmologie
Prof. Dr. Peter Greminger, Ehemaliger Chefarzt, Allgemeine Innere Medizin/Hausarztmedizin

Blutdruck ≥ 140 mmHg systolisch und/oder ≥ 90 mmHg diastolisch in wiederholten Praxis-Messungen
Weisskittelhypertonie: erhöhter Blutdruck nur in der Praxis Maskierte
Hypertonie: erhöhter Blutdruck nur ausserhalb der Praxis

Blutdruckklassen* (mmHg)

systolisch

diastolisch

Normotonie

Optimal
Normal
Hoch normal

 

< 120
120-129
130-139

 

< 80
80-84
85-89

Hypertonie

1. Grades (leicht)
2. Grades (mässig)
3. Grades (schwer)
Isolierte systolische Hypertonie

 

140–159
160–179
≥ 180
≥ 140

 

90–99
100–109
≥ 110
< 90

*Jeweils drei Messungen an verschiedenen Tagen, Mittelwert der 2. und 3. Messung festhalten.

Falls systolischer und diastolischer Wert einen unterschiedlichen Schweregrad ergeben, so wird der höhere Grad gewählt.

 

 

Keine konkrete funktionelle oder morphologische Ursache der Hypertonie fassbar.

Renale, endokrine, kardiovaskuläre oder andere Ursache der Hypertonie fassbar.

Primäre (essentielle) Hypertonie 

92–96%

Sekundäre Hypertonieformen
Renal-parenchymatös
Renovaskulär
Endokrin
Alle anderen

4–8%
3–5%
0.5–1%
0.5–1%
< 0.5% 

Heilbare Hypertonieformen

1–2%

 

  • Sitzend (nach ≥ 3 Min.)
  • Stehend (nach 1 und 3 Min., orthostatische Hypotonie ausschliessen)
  • An beiden Armen messen (Seitendifferenz ausschliessen)
  • Manschettenbreite an Oberarmumfang anpassen 
    (≥ 33 cm → breite Manschette)
  • Dekompression 2 mmHg/Sek.
  • Diastolischer Blutdruck: Phase V (Verschwinden der Töne), Phase IV
    (Leiserwerden der Töne) in speziellen Fällen (Schwangerschaft)
  • Drei Messungen auf 2 mmHg genau; Mittelwert der 2. und 3. Messung festhalten
  • Messgeräte (klinisch geprüft):
    • Säulen-Manometer (Quecksilber)
    • Aneroid-Manometer
    • Oszillometrische Geräte
  • Messtechnische Prüfung des Messgeräts alle 2 Jahre 

Normaler Blutdruck (mmHg) 

 

In der Praxis
Selbstmessung 

< 140/90
< 135/85 

Mittelwert der Langzeitmessung
(24h-Messung, ambulante BD-Messung)

Tag und Nacht (24 Std.)
Tag (wach)
Nacht (Schlaf) 


 
< 130/80
< 135/85
< 120/70 

 

  • Blutdruck- und Gewichtsverlauf (inkl. Schwangerschaft)
  • Lebensstil (Rauchen, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität/Sport, Essgewohnheiten/Salzkonsum, berufliche/private Belastung)
  • Schnarchen, Tagesmüdigkeit (Schlafapnoe-Syndrom)
  • Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komplikationen
  • Nierenkrankheit
  • Antihypertensiva 
  • «Pressorische» Medikamente und Substanzen:
    ​Ovulationshemmer, NSAR, Steroide, Cyclosporin, Sympathomimetika, Nasentropfen, Erythropoietin, Anabolika, trizyklische Antidepressiva, Onkologika (Tyrosinkinasehemmer, VEGF-Blocker, Aromataseinhibi- toren, SERMs, m-TOR-Inhibitoren), Kokain, Lakritze 

Familie: Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Adipositas, Nierenerkrankungen, koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Erkran- kungen, peripher arterielle Verschlusskrankheit 

  • Grösse, Gewicht, BMI
  • Bauch- und Hüftumfang (stehend)
  • Augenfundus
  • Schilddrüsenpalpation
  • Pulsstatus und Gefässauskultation (Strömungsgeräusche?)
  • Abdominalpalpation (aortale Pulsationen?) 

Basisdiagnostik

Blut (*nüchtern)

  • Blutbild (Polyzythämia vera?)
  • Kalium (1° / 2° Hyperaldosteronismus, Diuretika?)
  • Kalzium (Hyperparathyreoidismus?)
  • Kreatinin (Niereninsuffizienz?)
  • Glukose* (Metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus?)
  • Triglyzeride*, Gesamtcholesterin, LDL- und HDL-Cholesterin
  • Harnsäure

Urin

  • Status und Sediment
  • Mikroalbuminurie (2. Morgenurin: mg Albumin/mmol Kreatinin: ≥ 3.4) 

12-Ableitungs-EKG

(Hinweise auf linksventrikuläre Hypertrophie (LVH)? Sokolow-Index? Cornell-Produkt?) 

Erweiterte Diagnostik 

  • Kreatinin-Clearance
  • HbA1c (Diabetes-Diagnose/-Monitoring)
  • Echokardiographie (Gold-Standard für die Diagnose der LVH)
  • 24h-Blutdruckmessung (V. auf Weisskittelhypertonie, Therapiekontrolle usw.) 

 

Nierenerkrankung

  • Serum-Kreatinin, Kreatinin-Clearance resp. eGFR
  • Urinsediment, (Mikro-)Albuminurie/Proteinurie
  • 24h-Urin und Nierensonographie in ausgewählten Fällen 

Renovaskuläre Hypertonie

Dopplersonographie Nierenarterien oder andere Bildgebung bei

  • Schwerer oder schwer einstellbarer Hypertonie
  • Kreatinin-Anstieg (> ca. 30%) unter ACE-Hemmern oder AT-II-Antagonisten
  • Abdominellem Strömungsgeräusch, generalisierter Arteriosklerose,
  • akutem Lungenödem 

Primärer Hyperaldosteronismus*

Aldosteron-Renin-Ratio (ARR) bei

  • Schwerer oder schwer einstellbarer Hypertonie
  • Kalium < 3.5 mmol/l spontan oder < 3.0 mmol/l unter Diuretika

(Cave: falls Bestimmung unter Antihypertensiva → Kalziumantagonisten bevorzugen) 

Phäochromozytom*

Bei Kopfschmerzen, Schwitzen und Herzklopfen

  • 24h-Urin auf Metanephrin und Normetanephrin
    (Urin ansäuern) und/oder
  • Plasma-Metanephrin und -Normetanephrin 

Hyper-/Hypothyreose

  • TSH

Cushing*

Bei Mondgesicht, Rubeosis faciei, Striae rubrae, Stammfettsucht, easy bruising usw.

  • Freies Cortisol im 24h-Urin
  • Dexamethason-Hemmtest 

*Allenfalls spezialärztliche Abklärung 

 

Zusätzliche Risikofaktoren für die Bestimmung der Risikogruppe

  • männliches Geschlecht
  • Alter ♂ ≥ 55 Jahre, ♀ ≥ 65 Jahre
  • Tabakabusus
  • Dyslipidämie
    ​Gesamtcholesterin> 4.9 mmol/l
    LDL-Cholesterin> 3.0 mmol/l
    HDL-Cholesterin< 1.0 mmol/l bei ♂,
    < 1.2 mmol/l bei ♀
    Triglyzeride> 1.7 mmol/l

     

  • Erhöhter Nüchtern-Blutzucker 5.6–6.9 mmol/l
    resp. Praediabetes HbA1c 5.7–6.4%
  • Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m2)
  • Abdominale Adipositas
    Bauchumfang ≥ 102 cm bei ♂, ≥ 88 cm bei ♀
  • Familienanamnese mit frühzeitigem kardiovaskulären Ereignis
    < 55 Jahre bei ♂, < 65 Jahre bei ♀ 

Subklinische Endorganschäden

Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) im EKG

  • Sokolow-Lyon-Index
    • S in V1 + R in V5 oder V6 > 3.5mV
      (Sensitivität ca. 20%, Spezifität ca. 95%)
  • RaVL > 1.1 mV (Sensitivität ca. 10%, Spezifität ca. 95%)
  • Cornell-Produkt
    • ♂ (R in aVL + S in V3 in mm) x QRS-Dauer in ms
    • ♀ (R in aVL + S in V3 + 6 mm) x QRS-Dauer in ms
    • falls ≥ 244 mV*ms → linksventrikuläre Hypertrophie
      (Sensitivität ca. 50%, Spezifität ca. 95%) 

Linksventrikuläre Hypertrophie in der Echokardiographie

  • LVM Index: ♂ > 115 g/m2; ♀ > 95 g/m2 (BSA) 

Atherosklerose

  • Intima-Media-Dicke der A. carotis (IMT) > 0.9 mm oder Plaque
  • Pulswellengeschwindigkeit (PWV) A. carotis - A. femoralis > 10 m/s
  • Knöchel-Arm-BD-Index < 0.9 (ankle-brachial-index ABI) 

Hypertensive Nephropathie

  • eGFR 30–60 ml/min/1.73 m2
  • Mikroalbuminurie
    30–300 mg/24 Std. resp. Albumin/Kreatinin-Quotient 3.4–34 mg/mmol 

Hypertensive Retinopathie

  • Ab Stadium II (Kaliberschwankungen der Arterien) 

Diabetes mellitus 

  • Nüchtern-Blutzucker ≥ 7.0 mmol/l
  • HbA1c ≥ 6.5%
  • Postprandialer Blutzucker > 11.0 mmol/l 

Manifeste kardiovaskuläre/renale Erkrankungen 

  • Zerebrovaskulär: ischämischer Insult, hämorrhagischer Insult, TIA
  • Kardial: Angina pectoris, Myokardinfarkt, St. nach koronarer
    Revaskularisation, Herzinsuffizienz
  • Nephropathie (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate eGFR
    < 30 ml/min/1.73 m2), Albuminurie (> 300 mg/24 Std., Albumin/Kreatinin-Quotient > 34 mg/mmol)
  • Symptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit
  • Hypertensive Retinopathie (Blutungen, Exsudate, Papillenödem) 

Änderung des Lebensstils («life style modifications») 

  • Tabakabstinenz
  • Zurückhaltung mit Alkohol
    (♂ max. zwei «Einheiten»/Tag, ♀ max. eine «Einheit»/Tag;
    1 «Einheit» = 13 ml (= 10 g) reiner Alkohol)
  • Ernährung «salzarm», reich an Früchten und Gemüse
    (< 6 g NaCl/Tag, 24h-Urin-Na+ < 100 mmol)
  • Gewichtskontrolle/-reduktion
  • Körpertraining: Marschieren, Joggen, Velofahren, Schwimmen, Langlaufen usw. (mind. 30 Min. an 5–7 Tagen/Woche)

➔ Diese Massnahmen begleiten jede Pharmakotherapie. 

Pharmakotherapie

Pharmakotherapie

Behandlungsziel

Generell (inkl. Nierenpatienten) 

< 140/90 mmHg 

Diabetiker

< 140/85 mmHg 

Ältere Menschen*: 

< 150/90 mmHg 

* gilt auch für Hochbetagte (> 80-jährig), bei fitten Älteren < 140/90 erwägen;
bei gebrechlichen Älteren individuelle Festlegung der Zielwerte 

Antihypertensiva bei individuellen Zusatzerkrankungen 

Koronare Herzkrankheit 

Betablocker, ACE-Hemmer, AT-II-Antagonist, Kalziumantagonist 

Herzinsuffizienz 

ACE-Hemmer, Diuretikum, Betablocker, AT-II-Antagonist, Aldosteron-Antagonist 

Asthma bronchiale 

Keine Betablocker* 

Dyslipidämie 

ACE-Hemmer, AT-II-Antagonist, Kalziumantagonist 

Mikroalbuminurie, Proteinurie diabetische Nephropathie

ACE-Hemmer, AT-II-Antagonist, bradykardisierender Kalziumantagonist 

Gestörte Glukosetoleranz

ACE-Hemmer, AT-II-Antagonist, Kalziumantagonist 

Diabetes mellitus

ACE-Hemmer, AT-II-Antagonist, Kalziumantagonist, Betablocker 

Diabetes mellitus 

Alpha-Methyldopa, Labetalol, Betablocker, Kalziumantagonist (Dihydropyridin), Dihydralazin 

Hyperkinetische Zirkulation, Tremor, Migräne 

Betablocker 

*Hoch kardioselektive Betablocker können bei stabilen Asthmatikern unter guter Überwachung bei guter Indikation eingesetzt werden. 

 

Der Zielblutdruck wird trotz einer voll ausgeschöpften, mehrwöchigen antihypertensiven Dreierkombination, die zwingend ein Diuretikum ent- halten muss, nicht erreicht.

Mögliche Ursachen für eine Therapieresistenz 

Ursache 

Evaluation 

Massnahme 

Fehlmessung 

Manschette, Messtechnik 

Messfehler korrigieren 

Weisskittelhypertonie

Selbstmessungen, 24h-Blutdruckmessung 

Überbehandlung vermeiden 

Schlafapnoe-Syndrom 

Anamnese, Schlafstudie 

Gewichtsreduktion, nächtliche Beatmung 

Alkoholabusus, Hormone, NSAR, Lakritze 

Anamnese 

Entsprechende Substanzen reduzieren/ absetzen 

Suboptimale Medikation 

Sinnvolle Antihypertensiva-Kombination? Dosierung? 

Therapieanpassung 

Suboptimale Medikation 

Anamnese 

Patientenmotivation, häufige Kontrollen, BD-Selbstmessungen, Minidosen-Kombination 

Adipositas 

Gewicht, Oberarmumfang messen 

Manschettengrösse anpassen, Gewichts- kontrolle, körperliche Aktivität 

Übermässige Salzzufuhr (> 6 g/Tag) 

24h-Urinsammlung auf Na+
(> 100 mmol/24 Std.) 

Salzrestriktion, Diuretika 

Na+- resp. H2O-Retention 

Klin. Untersuchung, Na+-retinierende Medikamente (NSAR), Niereninsuffizienz 

Kontrolle Nierenfunk- tion, salzretinierende Medikamente absetzen, Diuretika 

Sekundäre Hypertonie 

Gezielte Diagnostik (siehe vorne) 

Gezielte Therapie 

Bei Resistenz unter einer Therapie mit einem Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems, einem Diuretikum und einem Kalziumantagonisten zusätzlich die Gabe eines Betablockers, eines Alphablockers oder eines zentralwirkenden Sympatholytikums evaluieren.

Vorsicht: Kontraindikationen und medikamentöse Interaktionen beachten. Diuretika niedrig dosieren (Cave: Hypokaliämie!).
Bei Therapieresistenz kann heute eine kathetertechnische renale Sympathikusdenervation (RSD) oder Baroreflex-Stimulation im Rahmen eines Registers oder einer Studie erwogen werden. 

Hypertensive Gefahrensituation (urgency)

Exzessive BD-Erhöhung mit Epistaxis oder Kopfschmerzen, aber ohne akuten Endorganschaden
→ BD-Senkung innert 24 Std., meist p.o. und ambulant möglich 

Hypertensiver Notfall (emergency) 

Exzessive BD-Erhöhung mit Symptomen (z.B. Thoraxschmerzen, Dyspnoe, neurologischem Defizit) und/oder akutem Endorganschaden

  • Zerebraler Infarkt, intrazerebrale oder subarachnoidale Blutung
  • Hypertensive Enzephalopathie
  • Lungenödem
  • Akutes Koronarsyndrom
  • Aortendissektion
  • Fundusblutungen, Papillenödem
  • Präeklampsie, Eklampsie
  • Blutdruck in der Schwangerschaft ≥ 160/110 mmHg 

→ Notfallmässige Hospitalisation! 

Cave: zu schnelle oder zu exzessive BD-Senkung mit der Gefahr von Hypoperfusion (zerebral, koronar, renal)!