Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Verdachtsdiagnose

Akutes Koronarsyndrom (ACS). Zeit ist Myokard!
Wichtigste Massnahme: Verzögerungszeiten minimal halten! 

Definition

Empfehlungen für die initiale Diagnostik

  • Arbeitsdiagnose basiert auf typischem Thoraxschmerz von > 20 Minuten Dauer (trotz Nitroglyzerin)
  • Schmerzbeginn erfragen/erfassen; Blutdruck/Puls erfassen, Fokus auf kardiopulmonalen Status, Herzinsuffizienzzeichen? Frühere Blutungen?
  • 12-Ableitungs-EKG sobald als möglich (< 10 Minuten nach erstem medizinischen Kontakt); evtl. zusätzliche Ableitungen bei hohem V.a. posterioren Infarkt (V7–V9 > 0.05 mV)
  • Kontinuierliche EKG-Überwachung so früh als möglich bei allen Patienten mit V.a. ACS
  • Blutentnahme für kardiale biochemische Marker (Troponin, CK- Bestimmung) routinemässig – aber Resultate nicht abwarten für Entscheid zur Reperfusionsbehandlung bei STEMI
  • Echokardiographie kann bei unsicheren Fällen helfen zur Diagnosesicherung, soll aber den Transfer zu Angiographie nicht verzögern

Diagnose Myokardinfarkt basiert auf Anstieg kardialer Biomarker (vorzugsweise Troponin) mit mindestens einem Wert > 99-ste Perzentile des oberen Referenzwertes + mindestens eines der folgenden Kriterien: Ischämiesymptome, neuer LSB, signifikante ST-T- Veränderungen, Entwicklung einer pathologischen Q-Zacke, neue Wandbewegungsstörung linker (oder rechter) Ventrikel. 

Initiale Therapie

  • 2–4l Sauerstoff, falls Sättigung < 95%, bei Atemnot oder akuter Herzinsuffizienz Oberkörper 30° hochlagern
  • Angina pectoris (AP)/Ischämiezeichen: max. 3 Sprühstösse/Kaukapseln Nitroglyzerin, bei persistierenden/rezidivierenden Schmerzen 10–20 μg/Min. iv als Dauerinfusion per Spritzenpumpe, falls BDsys >100 mmHg
  • Persistierender Schmerz: Morphin 0.1 mg/kg iv, evtl. gleichzeitig Antiemetika zur Reduktion von Nausea
  • Gerinnung:
    • Falls nicht vorbestehend: ASS 250 mg iv oder po
    • Falls keine vorbestehende duale Plättchenhemmung: Ticagrelor (Brilique) 2x 90 mg po Ladedosis, alternativ Prasugrel (Efient) 6x 10mg Ladedosis (KI: St. n. CVI/TIA, OAK, Alter > 75 Jahre oder < 60 kg schwer), falls beides nicht verfügbar: Clopidogrel 600 mg po
    • Unfraktioniertes Heparin (UFH) 5000 IE als Bolus, danach gemäss ACS-Schema und Anpassung gemäss Operateur bzw. DA Kardiologie
  •  Bei Tachyarrhythmie oder Hypertonie Betablocker iv (Metoprolol 5 mg max. 3x innert 15 Min.), falls hämodynamisch stabil und keine Kontraindikation (u.a. Schock, BD sys < 100 mmHg,  Kokain, HF < 45/Min., PQ-Intervall > 0.24 Sek., schweres Asthma)

Monitoring

EKG, Puls, Blutdruck, SaO2, Schmerzscore. Alle Verzögerungszeiten dokumentieren, Patient in das AMIS-Register aufnehmen
(weitere Informationen auf www.kardiologie.kssg.ch).

Bevorzugte Therapie: primäre perkutane Intervention (PCI)

  • Sofortige Kontaktierung der DA Kardiologie über Tel. 071 494 11 11
  • Für Transfer: Bolus von 5000 IE unfraktioniertes Heparin iv (siehe Abschnitt «Initiale Therapie»), falls noch nicht gegeben
  • GP-IIb/IIIa-Antagonist, nach Rücksprache mit DA Kardiologie: in der Regel Tirofiban, Beginn im HK-Labor bei hoher Thrombus-Last (Dosierung siehe Tabelle Dosierung Tirofiban Kapitel "Übersicht Empfehlungen zur prä-, peri- und postinterventionellen antithrombotischen Therapie") 

Systemische Thrombolyse nur, wenn

  • Patient < 75 Jahre
  • Schmerzbeginn < 3 Std.
  • Kein kardiogener Schock
  • Tiefes Blutungsrisiko: Rapilysin (Reteplase) 2x 10 IU iv im Abstand von 30 Min. oder Metalyse (Tenecteplase) gewichtsadaptiert 1x iv; Dauerinfusion Heparin für 24 – 48 Std., Beginn mit 12 IE/kg, maximal 1000 IE/Std., Ziel Pict

Rescue PCI bei erfolgloser Lyse

  • Anhaltende AP 60–90 Min. nach Lysebeginn
  • < 50% Rückgang der max. ST-Hebung im EKG
  • Hämodynamische Verschlechterung oder Schock

>> Sofortige Rücksprache mit dem DA Kardiologie via 071 494 11 11 

 

Patienten mit NSTEMI-ACS stellen ein sehr heterogenes Patientenkollektiv mit einer sehr variablen Prognose dar. Mortalität und Morbidität von Hochrisiko-NSTEMI-ACS-Patienten sind hoch und vergleichbar mit derjenigen von STEMI-Patienten innerhalb der ersten Monate. Eine frühe Risikostratifizierung ist entscheidend für die Wahl der medikamentösen und invasiven Strategie. Hauptziele der Koronarangiographie und Revaskularisation bestehen in der Behandlung von Symptomen und der Verbesserung der Kurz- und Langzeitprognose. 

Empfehlungen für Diagnose und Risikostratifizierung

  • Blutentnahme zur Troponin-Bestimmung so früh als möglich, Resultat verfügbar innert 60 Minuten; Testwiederholung nach 6–9 Stunden, falls erste Messung kein konklusives Ergebnis liefert
  • Rasches «Rule-out»-Protokoll anwenden, falls hochsensitives Troponin verfügbar
    (siehe Tabelle "Rasches «Rule-out»-Protokoll" bei Verdacht auf NSTEMI)
  • Echokardiographie mit Frage nach regionaler oder globaler linksventrikulärer Dysfunktion und zur allfälligen Differentialdiagnose
  • Koronar-CT in Betracht ziehen, bei unklaren Thoraxschmerzen, inkonklusivem Troponin und tiefer Wahrscheinlichkeit einer KHK

Rasches «Rule-out»-Protokoll bei Verdacht auf NSTEMI

Empfehlungen für die invasive Abklärung / Revaskularisation

  • Notfallangiographie (< 2 Std.) erwägen (Dienstarzt Kardiologie kontaktieren über 071 494 11 11), falls
    • Persistierende Ischämieschmerzen trotz Therapie
    • Hämodynamisch stabil
    • >> für Transfer: UFH iv (siehe initiale Therapie)
  • Frühe invasive Strategie (innerhalb von 24 Std.) empfohlen bei Patienten mit GRACE-Score > 140 (siehe Tabelle GRACE-Risiko) oder Hochrisiko-Kriterien
  • Alle anderen Patienten: PCI innerhalb von 24-72 Std.
    • >> Weiterführung UFH resp. Wechsel auf LMWH
    • >> Dienstarzt Kardiologie kontaktieren (siehe Ansprechpartner für Anmeldung auswärts für KSSG)

Instabile Angina pectoris (keine ST-Hebung, Troponin negativ, passende Symptomatik)

  • Ggf. Umstellung auf niedermolekulares Heparin
    • Enoxaparin (Clexane) 1 mg/kg sc 2x/Tag, maximal 2x 80 mg/Tag für 7 Tage
    • Dalteparin (Fragmin) 120 IE/kg sc 2x/Tag
    • ​Nadroparin (Fraxiparine) 86 IU/kg sc 2x/Tag
  • Weitere Diagnostik
    • Ergometrie nach 12-24 Std.
    • Angiographie elektiv anmelden bei: Ischämienachweis, hohem kardiovaskulären Risiko, linksventrikulärer Dysfunktion

Orale Thrombozytenhemmung

Aspirin

  • 250–500 mg po mindestens 2 Std. vor perkutaner Koronarintervention (PCI) oder
  • 250 mg iv direkt im Herzkatheterlabor
  • Keine zusätzliche Aspirin-Gabe bei vorbestehender Aspirin-Therapie von mind. 100 mg pro Tag

Wahl des ADP-Rezeptor-Antagonisten für duale Thrombozytenaggregationshemmung in Ergänzung zu Aspirin

  •  Erste Wahl bei ACS im akuten Setting: Ticagrelor (Brilique) 2x 90 mg po, als Ladedosis gefolgt von 2x 90 mg pro Tag als Erhaltungsdosis
  • Alternative: Prasugrel (Efient) 60 mg, dann 10 mg pro Tag
    (KI: St. n.CVI/TIA, Dosisreduktion: Alter > 75 J. u/o Gewicht < 60 kg) 
  • Clopidogrel 600 mg Ladedosis gefolgt von 75 mg/Tag, falls Tica- grelor oder Prasugrel nicht verfügbar oder kontraindiziert (u.a. Notwendigkeit einer OAK)
  • Dauer der ADP-Rezeptor-Antagonisten-Therapie (duale Thrombozytenaggregationshemmung) nach ACS 12 Monate, striktes Minimum (bei stabiler KHK) von
    • 1 Monat nach einfacher Ballondilatation (inkl. beschichtetem Ballon) und/oder unbeschichtetem Stent 
    •  6 Monaten nach medikamentenbeschichtetem Stent (DES und bioresorbierbaren beschichteten Stents)

ASS und Clopidogrel (DuoPlavin) 

  • Bei Erhaltungstherapie mit ASS 100 mg und Clopidogrel 75 mg Möglichkeit der fixen Kombination in einer Tablette als DuoPlavin 

Parenterale antithrombotische Therapie 

Unfraktioniertes Heparin (UFH) iv

Die nachfolgenden Dosisempfehlungen gelten nur, wenn keine Vor- behandlung mit UFH erfolgte.
Mit GP-IIb/IIIa 50– 60 U/kg mit ACT-Ziel 200–250 Sek.
Ohne GP-IIb/IIIa 70–100 U/kg mit ACT-Ziel 250–350 Sek. 

  • Bei Vorbehandlung mit UFH erfolgt die Gabe einer reduzierten UFH-Dosis nach Resultat der «Activated Clotting Time» (ACT)
  • Keine Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz
  • Heparin-Infusion soll am Abend der PCI gestoppt und durch Thromboseprophylaxe mit Clexane ersetzt werden (falls keine therapeutische plasmatische Gerinnungshemmung aus anderen Gründen [Vorhofflimmern, mechanische Klappe, sehr grosser Vorderwandinfarkt mit Gefahr von apikalem LV-Thrombus]) 

Niedermolekulare Heparine (LMWH) sc und iv (iv nur im Katheterlabor)

Die nachfolgenden Dosisempfehlungen gelten nur bei Verabreichung der unten aufgeführten therapeutischen sc Dosis. Bei sc Gabe von prophylaktischer Dosis zu irgendeinem Zeitpunkt (z.B. Enoxaparin [Clexane] 20–40 mg oder Dalteparin [Fragmin] 2500–5000 U) sollte UFH (siehe "Parenterale antithrombotische Therapie") verwendet werden. 


(Bei Kreatinin-Clearance < 30 ml/Min: Gabe von UFH)

Bivalirudin (Angiox) Antithrombotikum der Wahl bei Anamnese einer HIT-2 

  • 0.75 mg/kg/iv als Bolus, dann 1.75 mg/kg/Std. Infusion während und bis zu 4 Stunden nach PCI
  • Bei Upstream-Therapie mit UFH: Stopp der UFH-Infusion mindestens 30 Min. vor Beginn mit Angiox
  • Bei Upstream-Therapie mit LMWH: Letzte LMWH-Injektion muss mindestens 8 Std. zurückliegen
  • Keine Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz ohne Dialysepflichtigkeit
  • Dosisreduktion der Infusion bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz von 1.75 mg/kg/Std. auf 0.25 mg/kg/Std. iv während der PCI


(Dosishalbierung bei Kreatinin-Clearance < 30 ml/Min.)

Routinemassnahmen akute, subakute und chronische Phase nach STEMI/NSTEMI 

  • Routinemässige Echokardiographie bei allen STEMI-Patienten in den ersten Tagen nach STEMI
  • Bei linksventrikulärem Thrombus mindestens 3 Monate OAK mit Marcoumar
  • Bei klarer Indikation für OAK (z.B. Vorhofflimmern mit CHA2DS2-VASc > 2, mech. Klappenprothese, St.n.Thrombose/Lungenembolie)
    Marcoumar (INR 2.0–2.5, siehe "Management von Patienten")
    • Marcoumar vorderhand nicht kombinieren mit Ticagrelor oder Prasugrel
    • Dauer Duale bzw. Triple-Therapie abhängig von CHA2DS2-VASc und HAS-BLED-Score: siehe "Management von Patienten"
    • Anschliessend zeitlich unlimitiert Marcoumar oder NOAC in der Regel als Monotherapie (INR 2.0–3.0) 
  • ​Protonenpumpeninhibitor: 40 mg Pantozol po
    • Immer während Triple-Therapie 
    • Duale Therapie bei Risikofaktoren für GI-Blutung (St. n. GI-Blutung, St. n.Ulcus, > 65 J., zusätzliche Einnahme von Steroiden) 
  • Orale Betablocker-Th während und nach Hospitalisation bei allen STEMI-Patienten, bei NSTEMI mit Herzinsuffizienz/LV-Dysfunktion 
  • Nüchtern-Blutglukose-Profil so früh als möglich während Hospitalisation
  • Statin-Therapie: hohe Dosis (40–80 mg Atorvastatin oder 20 mg Rosuvastatin) so früh als möglich mit Reevaluation 4–6 Wochen nach Infarkt, Ziel-LDL < 1.8 mmol/l (ggf. Dosisanpassung bei Patienten mit erhöhtem NW-Risiko wie ältere Patienten, Nieren- und/oder Leber- erkrankung, Statin-NW)
  • ACE-Hemmer bei STEMI innerhalb der ersten 24 Std. bei Hinweisen auf Herzinsuffizienz, erheblicher LV-Dysfunktion (insbesondere Vor- derwandinfarkt), Diabetes; bei ACE-Hemmer-Intoleranz Angiotensin-Rezeptorblocker
  • Aldosteron-Antagonist, d.h. Eplerenone oder Spironolactone, falls LV-EF < 40% und Herzinsuffizienz oder Diabetes, vorausgesetzt keine Niereninsuffizienz oder Hyperkaliämie
  • Rauchstopp-Beratung, siehe: Rauchstopp-Beratung