Pilzinfektionen

Bei nicht immunsupprimierten Patienten können lokale Therapien probiert werden. Leider werden die lokalen Therapien aber von den Patienten  nicht so goutiert, und die Compliance ist schlecht.

Präparate in der Schweiz zur Lokalen Anwendung bei Soor-Stomatitis:

  • Amphomoronal Lutschtabletten oder Suspension
  • Multilind Suspension oder Mycostatine Suspension

Abstrich für Identifizierung und Resistenzprüfung ist auf jeden Fall indiziert!

Falls die lokalen Therapien versagen und Candida Fluconazol sensibel:

  • Fluconazol 200 mg als Einmaldosis, nach 2 Tagen Nachkontrolle, und falls notwendig 2. Dosis, falls diese Kurztherapie versagt, dann folgende Empfehlung:
  • Fluconazol 200 mg täglich für 7 Tage ( je nach Ausprägung allenfalls bis 14 Tage, je nach Grunderkrankungen und Immunsuppression und Ansprechen)

 

 

Abstrich für Identifizierung und Resistenzprüfung

Falls Fluconazol sensibel:

  • Fluconazol 400mg für 3 Tage, klinische Nachkontrolle, falls Symptomatik verschwunden war es genügend!
  • Fluconazol 400 mg täglich für 14 Tage (bei Immunsupprimierten, oder nicht ansprechen der Kurztherapie)

Bei Immunsupprimierten, falls Fluconazol resistent oder Patient bereits unter Fluconazolprophylaxe steht:

  • Caspofungin 70mg i.v. am Tag 1, danach 50mg i.v täglich oder
  • Anidulafungin 200 mg i.v. am Tag 1, danach 100 mg i.v. täglich

Risikofaktoren für Candidämien

Bei Meldung von Sprosspilzen in BK, soll beim Patienten vor Beginn eine rantifungalen Therapie erneut eine BK , peripher und zentral, abgenommen werden.

  • Empirischer Beginn bei stabilem Patienten ohne antifungale Vorbehandlung:
    • Fluconazol 800 mg i.v. , danach 400 mg i.v. alle 24 h
  • Empirischer Beginn bei instabilem Patienten
    • Anidulafungin 200 mg i.v. als Ladedosis, danach 100 mg i.v. alle 24 h
  • Empirischer Beginn bei neutropenen Patienten
    • Caspofungin 70mg i.v. als Ladedosis, danach 50mg i.v. alle 24 h

Anpassung der Therapie an Resistenzprüfung im Verlauf.

Die Dauer der Therapie ist abhängig von verschiedenen Faktoren:

  1. Negativierung der Blutkultur
  2. Augenbeteiligung
  3. Endokarditis

Aus diesem Grunde muss im Verlauf:

  1. alle 2 Tage eine BK abgenommen werden bis erste BK negativ bleibt
  2. Augenkonsil mit Frage nach Augenbeteiligung erfolgen
  3. Echokardiografie mit Frage nach Klappenvegetation

Dauer

  1. Therapie 14 Tage ab erster negativer BK, falls keine Augenbeteiligung und keine Endokarditis
  2. Therapie 6 Wochen falls Augenbeteiligung
  3. Therapie in Absprache mit infektiologischen Konsiliardienst, falls Endokarditis

Diese tritt typischerweise bei hämatoonkologischen Patienten in der Regenerationsphase der Aplasie auf.

Zeichen der hepatolienalen Candidiasis:

  • Fieber
  • Schmerzen Oberbauch, Leber klopfdolent
  • Anstieg der Cholostaseparameter
  • sonografisch oder im CT multiple kleine Abszessherde nachweisbar, häufig aber erst nach vollständiger Regeneration der Leukozyten

Diagnostik:

Leberbiopsie mit Histologie und Kultur ( allenfalls panfungale PCR, falls kein Wachstum)

Therapie:

  • falls noch in Aplasie: Caspofungin 70mg i.v Ladedosis, dann 50 mg täglich
  • im Verlauf und je nach Speziesidentifikation Umstellung auf Fluconazol mit 6mg /kgKG ( bei den meisten 400mg täglich genügend)

Dauer:

Therapiedauer ist über mehrere Monate, bis zum Verschwinden der Herde in der Bildgebung!

 

Eine asymptomatische Candidurie soll nicht behandelt werden, ausser:

  • bei neutropenen Patienten oder Frühgeborenen unter 1500g
  • bei Patienten, welche sich einem urologischen Eingriff unterziehen müssen
  • Allenfalls bei inliegenden Fremdkörpern in Harnwegen, falls Gefahr einer Obstruktion durch Fungus Ball vorliegt.

syptomatische Candidurie:

  • Fluconazol sensible Candida: Fluconazol 200 mg per os für 14 d
  • Fluconazol resistente Candida: Amphotericin B deoxycholate 0.5mg/kgKG i.v. für 1-7 Tage, oder Instillation nder Blase mit Amphotericin B deoxycholate 50mg/L steriles Wasser für 5 d

WICHTIG:

Voriconazol oder Echinocandine (Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin) werden nicht über den Urin ausgeschieden, somit ist eine Behandlung der Harnwegsinfektionen mit diesen MItteln nicht indiziert, da keine Konzentration im Urin.

 

Risiko:

  • hämato-onkologische Patienten mit langdauernder Neutropenie
  • allogene Stammzelltransplantation, GvHD
  • Organtransplantationen
  • chronische Lungenerkrankungen mit längerer steroidmedikation
  • crtitically ill patients (längerer Aufenthalt auf Intensivstationen)
  • Polymorphismen im Wirtsgenom (PTX3, MBL, TLR4, Dectin1)

Diagnose:

  • mikrobiologische Parameter: Kultur, PCR, Galactomannan (GM), Beta-D-Glucan (BDG)
    • GM im Serum über 0.7 oder 2 mal über 0.5, oder GM in der BAL >1.5 (wobei Cutoff hier sehr unterschiedlich angegeben wird)
  • pulmonal: High-Resolution CT (HRCT)
  • Histologie

EORTC Kriterien für die Diagnose

  • Proven: Histologie UND klinisch radiologische Zeichen
  • Probable: Risikofaktoren UND Mikrobiologie UND HRCT
  • Possible: Risikofaktoren UND HRCT

Therapie:

  • 1.Tag Voriconazol 6mg/kgKG 12 h i.v., danach 4mg/kgKG alle 12h und so bald Resorption gewährleistet, kann auf per os gewechselt werden. (Spiegelkontrollen Ziel-Talspiegel 1-5 mg/l)
  • Alternative: liposomales AmBisome 3mg/kgKG i.v. alle 24h (Langsame Infusionsdauer!)

Chronisch pulmonale Aspergillose

  • chronisch kavernierende pulmonale Aspergillose
  • chronisch fibrosierende pulmonale Aspergillose
  • chronisch nekrotisierende pulmonale Aspergillose, welche gelegentlich auch subakut invasive Aspergillose genannt wird

Diese Formen der chronischen pulmonalen Aspergillose sind deskriptiv, werden leider nicht einheitlich verwednet und gehen oft auch ineinander über.

Klinik:

  • chronisch produktiver Husten
  • Fieber
  • Gewichtsverlust, Müdigkeit
  • Symptomatik zieht sich über mehrere Monate hin

Risikofaktoren:

Chronische Lungenerkrankungen mit längerdauernder Steroidmedikation

Diagnose

  • Aspergillus IgG, Aspergillus IgE 
  • Bildgebung
  • CRP

Therapie

  • Itraconazol 200 mg 12h per os (Spiegelkontrollen)
  • Voriconazol 200 mg 12 h per os ( Spiegelkontrollen)
  • Kontrolle der Therapie mittels CRP sowie Aspergillus IgG alle 3 Monate, und je nach Verlauf Bildgebung alle 6-12 Monate

 

 

Das Aspergillom ist ein Fungus-Ball in einer präexistierenden Höhle (Lunge, Sinus)

Klinik

  • Häufig Zufallsbefund, da initial meist asymptomatisch.
  • Durch Gefässinvasion kann es zu einer massiven Haemoptoe führen

Diagnostik

  • Bildgebung

Therapie

  • in erster Linie chirurgische Resektion, falls dies nicht möglich: eventuell Embolisierung
  • antifungale Therapie ist bei einem isolierten Aspergillom nicht indiziert, nur perioperativ zur Verhinderung einer Disseminierung empfohlen

Die ABPA ist auf eine Hypersensitivität auf Aspergillus Antigene zurückzuführen.

Prädisposition:

  • Asthma
  • cystische Fibrose

Klinik

  • chronischer Husten
  • bräunlciher Auswurf
  • periodisches Giemen

Diagnostik

  • in der Bildgebung finden sich meist Bronchiektasien
  • Nachweis von Aspergillus im Sputum
  • Aspergillus IgG und IgE erhöht, sowie auch Aspergillus Präzipitine

Therapie

  • Die Behandlung soll v.a. die zerstörerischen, inflammatorische Prozesse stoppen, deshalb in erster Linie Steroide.
  • antifungale Medikation als Zugabe, kann Steroide einsparen, meist Itraconazol 200 mg 12h per os (alternativ: Voriconazol)
  • neuere Therapien wie z.b. anti-IgE monokliônale AK (Omalizumab) scheinen erfolgsversprechend

schwierige Diagnose, da selten.

Lokalisationen

  • rhino-orbito-cerebralen Prozessen
  • pulmonalen Pilzinfektionen
  • gelegentliche Hautinfektionen
  • Gastrointestinale Infektionen
  • Disseminierte Mucormycose, v.a. bei Aplasiepatienten

Risikopatienten:

  • haemato-onkologische Patienten
  • Diabetiker
  • Organtransplantierte
  • Traumapatienten, natürliche Katastrophen

Diagnose:

passende Bildgebung und Nachweis von Mucorales

(Pulmonal im HRCT: reversed halo-sign)

Therapie:

  • Chirurgie sehr wichtig, da ohne Chirurgie sehr schlechtes Outcome!
  • antifungale Medikamente mit Aktivität gegen Mucorales:
    • liposomales Amphotericin B ( hier hohe Dosen bis 10mg/kgKG)
    • Posaconazol (delayed-release Tabletten) : TAg 1 mit 300 mg 12h, danach 300 mg alle 24 h (Zielspiegel soll über 4mg/l betragen)
    • Isavuconazol: Ladedosis von 200mg alle 8h für die ersten 48h ( d.h. also 6 mal) danach nur noch 200 mg einmal täglich