Cytomegalie (CMV)-Infektion bei Immunsuppression

  • Primoinfektion/Serokonversion: Nachweis von Antikörpern ode rVirusreplikation bei einem bisher seronegativen Patienten. Kann asympotmatisch oder symptomatisch sein.
  • asymptomatische Virämie
  • virales Syndrom: Nachweis von Virusreplikation plus klinische Symptome (Fieber, Leukopenie etc)
  • CMV-Organbeteiligung: Nachweis von CMV in Biopsien mit histologischen Befunden, passend zur CMV ERkrankung (Pneumonitis, Colitis, Oesophagitis, Hepatitis, Encephalitis, Retinitis)

Die Serologie ist für eine aktive Erkrankung bei Immunsupprimierten ungeeignet. Hingegen kann sie eine Serokonversion oder eine Primoinfektion entdecken.

Die Diagnostik bei Immunsuppression beruht in erster Linie auf die CMV-DNA, da es meist Reaktivierungen sind.

  • die CMV DNA kann in praktisch allen Körperflüssigkeiten gemessen werden, dies alleine ist aber nicht immer diagnostisch (z.b. in der BAL braucht es noch einen zytopathischen Effekt, denn der alleinige Nachweis von CMV-DNA beweist noch keine Pneumonitis. Auch bei anderen Organmanifestationen braucht es immer die histopathologische Sicherung der Diagnose.)
  • CMV-DNA im Blut: da gibt es verschiedene Cut-Off's, ab wann eine Therpaie begonnen wird. Meist erst >1000 cps/ml (wobei unsere Neprhologen hier die Cutoffs tiefer setzen)
  • Monitoring bei Organtransplantierten erfolgt mittels PCR bestimmung 1mal pro Woche

 

 

 

 

Organtransplantierte Patienten ( solid organ transplant SOT) erhalten bei Vorliegen einer Risikokonstellation (D+/R- oder D+/R+) in einigen Zentren, so auch bei uns, eine Prophylaxe für 3- 6 Monate.

  • Valcyte 900mg per os einmal täglich als Prophylaxe

In anderen Zentren werden SOT Patienten mittels Monitoring kontrolliert, und erhalten erst bei Anstieg der Virämie über 1000cps/ml , welche nochmals mit einer Bestimmung bestätigt wird, eine Praeemptive Therapie.

Präemptive Therapie ( nur Virämie ohne Symptome)

  • Valcyte 900 mg per os 12 h ( bei gesicherter guter Resorption) und guter Nierenfunktion, falls Patient ambulant
  • Cymevene 5mg/kgKG alle 12h i.v. ist die eigentliche Therapie der Wahl, und soll bei hospitalisierten Patienten oder bei ungenügender REsorption oder Nicht-Ansprechen auf Valcyte durchgeführt werden.
  • Dauer der Therapie: mindestens 14 Tage respektive bis CMV mittels PCR nicht mehr nachweisbar
  • falls nach 14 Tagen Viruslast nicht abfällt, dann Resistenzprüfung in Betracht ziehen
  • Erhaltungstherapie/Sekundärprophylaxe: je nach Immunsuppression allenfalls noch für 1-3 Monate, hierzu existieren leider nur wenige Daten.

Therapie bei Organmanifestation

  • Colitis: Cymevene 5mg/kgKG alle 12h i.v. für 21 Tage bis Symptomatik verschwunden, Sekundärprophylaxe diskutieren
  • Pneumonitis (Meist nach HSCT): Cymevene 5mg/kgKG alle 12h i.v. für 21 Tage plus IVIG 500mg/kg i.v. jeden zweiten Tag für 2 Wochen, danach als Sekundärprophylaxe hier Cymevene 5mg/kGKG einmal täglich während nochmals 14 Tagen plus je nach Schweregrad nochmals IVIG 2 mal pro Woche.
  • Retinitis: Valcyte 2 x 900mg per os für 21 Tage, danach 900mg Valcyte per os pro Tag  bis zur Immunrekonstitution mittels ART ( Retinis v.a. bei HIV)

Wichtig: Die Notwendigkeit einer Sekundärprophylaxe soll sorgfältig geprüft werden, da bei einer Sekundärprophylaxe die Gefahr einer Resistenzbildung besteht! Die Indikation für eine Sekundärprophylaxe ist nach einer Organmanifestation eher gegeben, hängt aber auch vom Grad der weiter bestehenden Immunsuppression ab.

Therapie bei Resistenzbildung:

Foscavir als primäre Alternative (Dosierung und Wichtige Informationen siehe hier)

Cidofovir als sekundäre Alternative (Sehr selten gebraucht, da Gefahr der Nephrotoxizität sehr hoch) v.a. bei CMV retinitis bei HIV Patienten verwendet.