Prävention einer Hepatitis B Reaktivierung bei Immunsuppression

  • Hohes Risiko falls HBsAg pos.
  • niedriger bei anti-HBc alone
  • noch niedriger bei anti-HBs und anti-HBc positiven Patienten, aber wenn anti-HBs <100 doch wieder höher und eben nicht NULL

Risiko der Reaktivierung ist nicht nur vom virologischen Ansprechen her gegeben, sondern auch durch die Art der Immunsuppression:

Hohes Risiko (>10%)B-Zell Depletionanti-CD 20 (Rituximab, Afatumumab)
 AnthracyclineDoxorubicin ,Epirubicin
 Steroide

hohe Dosen, d.h. >20mg länger als 4 Wochen

Mittleres Risiko (1-10%)TNF alfa BlockerInfliximab, Etanercept, Adalimumab
 Zytokin Inhibitoren und INtegrin InhibitorenAnti-CD80,-86 (Abatacapt), anti-IL12,-23 (Ustekinimab) ninds integrine (NAtalizumab, Vedolizumab)
 Tyrosin Kinase InhibitorImatinib, Nilotinib
 Steroidemittlere Dosis (<20mg über 4 Wochen)
tiefes Risiko (<1%)Steroidetiefe Dosis und kürzer als 1 Woche
 Steroideintra-artikuläre Steroide
 Traditionelle ImmunsuppressionAzathioprine, 6-mercaptopurine, Methotrexate

Die Tabelle zeigt das Risiko der Reaktivierung der Hepatitis B in Abhängigkeit verschiedener Arten der Immunsuppression.

Screening-Serologie

  • anti-HBc
  • HBs Ag und anti-HBs
  • Falls Serologie positiv soll noch eine HBV DNA durchgeführt werden.

Auch bei durchgemachter Hepatitis besteht je nach Immunsuppression, die Möglichkeit einer Reaktivierung.

Falls alles negativ ist, dann sollte eine aktive Impfung gegen Hepatitis B vor Einleitung der Immunsuppression erfolgen.

RisikostratifizierungProphylaxewomit
HBsAg +HBsAg -/anti-HBc +
Hohes RisikoJAJA, bei Anthracyclinen oder B-Zell verminderung, aber nicht bei SteroidenAntivirale Medikamente welche nicht so schnell resistent werden (Entecavir, Tenovovir), vorteilhafter als Lamivudin
6-12 Monate nach Stopp der Immunsuppression (bei medik. B-Zell - Depletion >= 12 Monate)

6-12 Monate nach Stopp der Immunsuppression (bei medik. B-Zell - Depletion >= 12 Monate)

(Alternativ: Monitoring HBV-DNA und Beginn erst wenn HBV positiv wird)

mittleres Risiko

JA

>= 6 Monate nach Stopp der Immunsuppression

JA

>= 6 Monate nach Stopp der Immunsuppression

bei Steroiden alleine, alternativ: Monitoring alle 2 Monate mit HBV DNA und ALAT und nur Therpaie falls HBV DNA positiv

Falls HBV-DNA nicht nachweisbar Lamivudin

Bei Nachweis von HBV-DNA: Entecavir oder Tenofovir

tiefes Risikoneinneinhier auch kein Screening empfohlen!

Bei hohem Risiko mit HBsAg positiv oder HBV-DNA positiv soll die Prophylaxe mit Entecavir erfolgen, ansonsten mit Lamivudin.

CAVE: bei sehr hoher HBV DNA könnte es sich um eine chronische HEpatitis B handeln, und dann sollte mit einem Infektiologen Rücksprache gehalten werden!

 

Bihl et al SMW 2010; 140:154-159

Pattullo CMH 2016 ( clinical and molecular hepatology);22:219-237

EASL 2009 J of Hepatology