Peripher eingelegter zentraler Venenkatheter (PICC)

Anmeldung

  • Anmeldung bei Anästhesie: Immer per Mail (klick auf den link)
  • Sobald Einlage terminiert: Vorbereitung auf Station, Schulung, Material bereitstellen
  • Ambulante Patienten: Einlage nur mit tagesstationärem Bett (chirurgische Tagesklinik), Anmeldung telefonisch unter intern 1617
  • Details zur ambulanten parenteralen Antibiotikatherapie (OPAT) in eigener Guideline

Einlage

  • Die PICC-Einlage erfolgt ohne Narkose unter Lokalanästhesie
  • Die Einlage erfolgt in der OP Vorbereitung, Patient wird von der Station abgerufen.
  • Patienten müssen nicht nüchtern sein, aktuelle Gerinnung, bei Antikoagulation Rücksprache

Nachsorge

  • Der PICC kann direkt nach Einlage verwendet werden
  • Auf der Abteilung primär durch Pflegefachpersonen der Stationen. Support durch PICC-geschulte Pflegende (PICC-Team)

Dokumentation und Evaluation

  • Jeder Patient mit PICC bekommt ein Pflege-Evaluationsdokument . 
  • Es sind sämtliche Interventionen und Beobachtungen festzuhalten. 
  • Bei Entfernung der PICC soll dieses Dokument an

Beschreibung des PICC 1,2

  • Der PICC ist ein peripher eingeführter zentraler Venenkatheter.
  • Der PICC wird in eine Vene der Extremität eingeführt (Vena basilica, Vena cephalica, Vena brachialis oder Vena mediana cubiti), die Katheterspitze endet im zentralen Gefässsystem (z.B. Vena cava inferior oder Vena cava superior beim Übergang zum rechten Atrium).
  • Am KSSG nur Einsatz von Einlumen PICC
  • Der PICC eignet sich für die kurz- oder langzeitige Therapiedauer (Wochen-Monate), bei absehbar längerer Dauer tunnelierter katheter oder PORT evaluieren
  • Liegedauer
    • Kein routinemässiger Wechsel

    • Bei Hinweisen für eine Infektion (Rötung, Schwellung, Überwärmung oder Schmerzen an der Eintrittstelle) muss ein Wechsel in Betracht gezogen werden

  • Der PICC wird über eine Halteplatte (StatLock®) fixiert und ist nicht angenäht

 

Venen des Oberarmes

                                                                       Bildquelle1: C.R. Bard GmbH

 

Standardmassnahmen

Unter Standardmassnahmen werden die im Folgenden beschrieben Massnahmen im Umgang mit allen Patienten verstanden.

  • Hygienische Händedesinfektion: Korrekte Durchführung der Händedesinfektion nach den 5 Indikationen der WHO
  • Handschuhe: Bei Kontakt der Hände mit Körpersekret/-flüssigkeit
  • Chirurgische Maske/Schutzbrille: Bei Kontakt des Gesichts mit Körpersekret/-flüssigkeit
  • Überschürze: Bei Kontakt des Körpers/der Arme mit Körpersekret/-flüssigkeit

Details siehe Richtlinie "Standardmassnahmen", Übersicht siehe "Poster Standardmassnahmen"

 

Indikationen PICC 1,2

  • Intravenöse Therapien
    • Vor allem auch geeignet bei hoher lokaler Toxizität und/oder Langzeit-Therapien
  • Pumpensysteme (z.B. Arzneimittelpumpen für Chemotherapie oder Antibiotika (OPAT)
  • Parenterale Ernährung (zeitlich befristet)
  • (Schwierige periphere Venenverhältnisse)

Bei Druck-Injektionen: Es sind nur die Lumen zu verwenden, welche für die Druck-Injektion von Kontrastmittel gekennzeichnet sind → bspw. gekennzeichnet mit "5ml/sec Max" oder "CT".

  • Alle PowerPICC (z.B. PowerPICC®, PowerPICC SOLO®) sind Kontrastmittel-kompatibel

 

Beispiel: PowerPICC SOLO® → am distalen Ende gekennzeichnet mit "5ml/sec Max":

PowerPICC Solo ®

 

Kontraindikation PICC 1.2

  • Lokale Beeinträchtigungen der PICC-Einführungsstelle
    • Erfolgte oder bestehende Radiotherapie im Bereich PICC-Einführungsstelle
    • Thrombosen oder gefässchirurgische Eingriffe im Bereich PICC-Einführungsstelle (bestehende oder in Anamnese)
    • Lokale Gewebsschädigung, lokale Traumas am Arm; z.B. Dermatitis, Verbrennungen, Mastektomie, Thrombophlebitis
  • Hemiplegie
  • Verwendung von Gehstützen
  • Vorliegen oder Verdacht auf eine Bakteriämie oder Sepsis
  • Zirkuläre Beschwerden (z.B. Obstuktion der Vena Cava Superior)

Kontrolle Verband/Einstichstelle

  • siehe "PICC: tägliche Kontrolle"
  • Mindestens täglich, durch Patient, Hausarzt oder Spitex
    • Verband auf Ablösung, Verschmutzung und Durchfeuchtung kontrollieren
    • Einstichstelle auf Rötung, Druckdolenz und Schwellung überprüfen

Verbandwechsel

  • siehe "Verbandswechsel"
    • Folienverband mindestens alle 7 Tage wechseln i.d. Regel durch Betreuende Stelle am KSSG (Onkoloige/Infektiolgie)
    • Bei Bedarf: Verschmutzung, Ablösung, Durchfeuchtung, Infektverdacht Verbandswechsel Durch Hausarzt bzw. Spitex

Kontrolle der Lumendurchgängigkeit

Liegedauer

  • Kein routinemässiger Wechsel
  • Bei Hinweisen für eine Infektion (Rötung, Schwellung, Überwärmung oder Schmerzen an der Eintrittstelle) muss Kontakt aufgenommen werden mit der betreuenden Stelle am KSSG (Infektiolgie  Tel     Onkologie     Telefon)

Duschen

  • Infusion belassen
  • Alle Verbindungsteile mit Folie abdecken

Infusionen

Blutentnahmen

Verschluss Lumen

Dokumentation

  • Kathetereinlage, Verbandwechsel, Katheterentfernung, Abstöpseln von Lumen sowie Beobachtungen bezüglich der Einstichstelle in der Pflegedokumentation festhalten

Verbandsmaterial

  • Einstichstelle mindestens 24 h nach Einlage mit sterilem Gaze- oder Vlies-Verband abdecken
  • Bei nässender Einstichstelle mit sterilem Gaze- oder Vlies-Verband abdecken
  • Bei trockener Einstichstelle Folienverband verwenden; Keine Folienverbände mit Chlorhexidin.

Verbandwechsel

  • Detaillierte Anleitung zum Wechsel von Verband und Statlock (Anwendung StatLock
  • Folienverband mindestens alle 7 Tage
  • Statlock Wechsel mindestens alle 7 Tage
  • Aseptisches Vorgehen mittels „Non-Touch-Technik“ unbedingt akzidentelles Herauszeihen der PICC vermeiden
  • Desinfektion der Einstichstelle bevorzugt mit alkoholischem Produkt
  • Keine Applikation von antiseptischen oder antibakteriellen Cremen/Salben
  • Gaze- und Vliesverbände alle 48 h falls kein Folienverband einsetzbar
  • Bei Bedarf: Verschmutzung, Ablösung, Durchfeuchtung, Infektverdacht
  • Aseptisches Vorgehen mittels „Non-Touch-Technik“
  • Desinfektion der Einstichstelle bevorzugt mit alkoholischem Produkt (siehe Desinfektionsmittelliste)
  • KEINE Folienverbände mit Chlorhexidin anwenden!

Duschen

  • Infusion belassen
  • Alle Verbindungsteile mit Folie abdecken

Verabreichung von Infusionen und Arzneimittel - Allgemeines 4

  • Hygienische Händedesinfektion vor jeder Manipulation am Infusionssystem
  • Ventil am PICC vor jeder Manipuilation mit einem alkoholgetränkten Tupfer desinfizieren. Die Konnektion erfolgt erst nach Ende der Einwirkzeit (Konnektionsstelle ist trocken)
  • Zwischen den einzelnen Arzneimittel ist das System mit mindestens 5 ml NaCl 0,9% oder Glucose 5% (Arzneimittelabhängig) zu spülen, um Interaktionen zu vermeiden
  • Hinweis: Es sollten keine Spritzen kleiner als 10 ml verwendet werden. Bei zu hoher Druckanwendung weist der Hersteller auf die Gefahr von Beschädigung des Katheters (z.B. Katheterruptur) hin
  • Beim Gebrauch von Arzneimittel in Fertigspritzen sind kleiner lumige Spritzen erlaubt
  • Injektionen sind ohne Druck auszuführen
  • Desinfektion Anstichstelle Infusionen
    • Desinfektion der Anstichstelle mit einem alkoholgetränkten Tupfer vor Anstechen der Infusion und Zuspritzen von Medikamenten
    • Ausnahme: Ecoflac plus / Ecobag i.v. (B.Braun Medical) - Anstichstellen sind steril, Desinfektion beim ersten Anstechen ist nicht notwendig
  • Bei Druck-Injektionen: Es sind nur die Lumen zu verwenden, welche für die Druck-Injektion von Kontrastmittel gekennzeichnet sind → bspw. gekennzeichnet mit "5ml/sec Max" oder "CT".

    • → Alle PowerPICC (z.B. PowerPICC®, PowerPICC SOLO®) sind Kontrastmittel-kompatibel

Wechsel des Infusionsbestecks

  • Allgemeines Infusionssystem frühestens nach 4 Tagen, spätestens nach 7 Tagen
  • Antibiotika/Zytostatika Besteck nach jeder Flasche/jedem Beutel
  • Wird der PICC kurfristig nicht zur Applikation von Infusionen oder Arzneimittel gebraucht → siehe "PICC Blocken und Abstöpseln"
  • Verschlussstopfen: Nach jeder Manipulation neuen sterilen Verschlussstopfen verwenden
  • Konnektoren (nadelfreie i.v. Adapter) dürfen NICHT eingesetzt werden!

Verabreichung von kontinuierlich laufenden Infusionen und parenteraler Ernährung 4

  • Vor der Verabreichung von Zytostatika oder anderen gewebereizenden oder gewebstoxischen Arzneimittel, wie Eisenpräparate, muss eine Blutaspiration möglich sein.
    • Ist keine Blutaspiration möglich, sind die Empfehlungen zu "PICC Komplikationen" zu beachten (Aspiration von Blut schwierig oder unmöglich)
  • Parenterale Ernährung (TPE) und andere viskösen Infusionslösungen verstopfen (verkleben) den Katheter leicht. Der PICC ist deshalb mindestens 1 x täglich mit 20ml NaCl 0,9% zu spülen → Anwendung pulsierender Spültechnik
    • → Hinweis: TPE kann zu einer erhöhten Infektgefahr führen. Dieses Risiko muss gegenüber dem Komplikationsrisiko eines zusätzlichen oder alternativen Zugangs abgewogen werden.

Verabreichung von Transfusionen

  • Es können alle Blutbestandteile über den PICC verabreicht werden, wenn Infusionen einwandfrei laufen.
  • Die Transfusionen sind wegen der Verstopfungsgefahr gut zu überwachen, dass das Blut während der Verabreichung stets läuft.
  • Vitalzeichen sind gemäss hausinternen Richtlinien zu kontrollieren.
  • Nach der Transfusion das System mit 20ml NaCl 0,9% spülen und Infusion wieder laufen lassen, oder den PICC abzustöpseln nach erfolgter Spüluing(NaCL 0.9%).

 

 

Aktivieren 2

  • Hygienische Händedesinfektion
  • PICC mit Klammern: Klammer schliessen (damit kein Sog entsteht, wodurch Luft in die Venen gelangt)
  • PICC ohne Klammer (PowerPICCSolo®) → eine spezielle eingebaute Ventiltechnik* verhindert die Luftaspiration. Der Katheter darf nicht mit einer Klemme verschlossen werden, da Gefahr von mechanischem Schaden
  • Verschluss entfernen (z.B. Kombi-Stopfen)
  • Apirationsprobe: Katheter aspirierbar?
  • Nach Verordnung Blutentnahme
    • 5-10 ml Blut apsirieren und verwerfen
    • Blutentnahme durchführen
    • Spülen 20ml NaCl 0,9% → Anwendung pulsierender Spültechnik
  • Spülen mit 20ml NaCl 0,9% → Anwendung pulsierender Spültechnik
  • Weiteres Vorgehen gemäss Indikation (Arzneimittelverabreichung etc.)

 

Blutkulturen

  • siehe „Blutkulturen – Abnahme
  • Bei Verdacht auf katheterassozierte Infektion
  • Bei der Abnahme von Blutkulturen kein Blut verwerfen

 

Blocken und Abstöpseln 2

  • Der PICC kann auf ärztliche Verordnung abgestöpselt werden, bezüglicherweise der Katheter nicht gebraucht wird oder der Patient ambulant weiter betreut wird
  • Hygienische Händedesinfektion
  • PICC mit Klammern: Klammer schliessen (damit kein Sog entsteht, wodurch Luft in die Venen gelangt)
  • PICC ohne Klammer (PowerPICCSolo®) → eine spezielle eingebaute Ventiltechnik verhindert die Luftaspiration. Der Katheter darf nicht mit einer Klemme verschlossen werden, da Gefahr von mechanischem Schaden
  • Infusion dekonnektieren
  • Spülen 20ml NaCl 0,9% → Anwendung pulsierender Spültechnik
  • Beim PowerPICCSolo® (wird am KSSG verwendet/eingelegt) ist gemäss Hersteller das Spülen mit NaCl 0.9% ausreichend
  • Verschliessen mit Kombi-Stopfen
  • Dokumentation: Datum, Zeitpunkt, was zum abstöpseln verwendet wurde (NaCl 0,9% oder ggf. Heparin)

 

Anwendung Micro-Claves

Am KSSG wird der Einsatz, die Anwendung von Micro-Claves nicht empfohlen. Der PICC ist mit einem Kombi-Stopfen zu verschliessen

 

*eingebaute Ventil-Technologie1

PICC werden mit und ohne Ventil hergestellt. Sofern ein Ventil eingebaut ist, sind diese im Innern, entweder an der distalen Spitze oder am proximalen Ende eigebaut. Diese verringern den Blutrückfluss in den Katheter, wenn dieser nicht in Gebrauch ist. Gleichzeitig vermindert es das Risiko einer Luftembolie, indem der Katheter geschlossen bleibt. Bei Katheter mit Ventil ist kein Abklemmen erforderlich. Das Ventil bleibt geschlossen, solange keine Applikation von Lösungen oder Aspiration erfolgt.1

Ventil PICC

Bildquelle1: C. R. Bard GmbH

Kontrolle Verband/Einstichstelle

  • Mindestens täglich
  • Verband auf Ablösung, Verschmutzung und Durchfeuchtung kontrollieren
  • Einstichstelle auf Rötung, Druckdolenz, Überwärmung, Bewegungseinschränkung und Schwellung überprüfen (bei Gaze- und Vliesverbänden durch Befragung und Palpation)     

→ Instruktion des Patienten bezüglich Kontrolle Verband und Einstichstelle, wenn dieser mit dem PICC zu Hause ist

 

Kontrolle der Lumendurchgängigkeit 2

  • Die Lumendurchgängigkeit ist bei Nicht-gebrauch PICC alle 7 Tage zu prüfen (Aspiration möglich? Injektion möglich?)
    • Mit 20ml NaCl 0,9% spülen → Anwendung pulsierender Spültechnik

 

Infektionen

Eintrittspforte/Entstehung von Infektionen

  • Extraluminal:
    • Kolonisierung der Einstichstelle mit endogener (Patient) und exogener (med. Personal) Flora
    • Eintritt Erreger über die Einstichstelle und an der äusseren Katheteroberfläche entlang
  • Intraluminal:
    • Kontamination der Katheteransatzstücke (Dreiweghahn, Konnektor, Verbindungsstücke)
    • Kontamination der Infusionslösung
  • Hämatogen: Streuung aus einem katheterfernen Infektionsherd in die Blutbahn und Besiedlung des Katheters

Präventionsmassnahmen/Reduktion von Infektionen

  • Nur einlumige PICC verwenden
  • Katheter ziehen, sobald die Indikation nicht mehr gegeben ist
  • Aseptische Bedingungen im Umgang mit Katheter und Infusionssystem einhalten
  • Hygienische Händedesinfektion vor jeder Manipulation am Infusionssystem
  • Sichere Fixation des Katheters
  • Tägliche Inspektion der Kathetereinstichstelle
  • Regelmässige Pflege der Einstichstelle und Gewährleistung eines trockenen Verbandes

 

Katheterverschluss (teilweise oder vollständig → Aspiration sowie Injektion beeinträchtigt)

Mögliche Ursachen 1,2

  • Fibrinablagerung an der Katheterspitze oder im Katheter
  • Thrombinbeschlag
  • wandständige Thrombosierung
  • Rückstände von Arzneimittel und Nährlösung
  • Katheter ist abgeknickt
  • Katheter-Fehllage

Erkennung 1

  • Alarme von Infusomaten
  • Beeinträchtigte Infusionszufuhr
  • Blutaspiration erschert/unmöglich
  • Injektion erschert/unmöglich
  • Widerstand beim Spülen kann bereits Tage vor dem kompletten Verschluss festgestellt werden
  • Flüssigkeitsaustritt bei der PICC-Einstichstelle

Massnahmen 1,2,4

  • Arzt avisieren
  • Medikamentöse Intervention auf ärtzliche Verordnung in Betracht ziehen
    • Gabe von Heparin® 500E/5ml  (1-2-mal wiederholen)
    • Deblockierung mit Urokinase
      • Urokinase® Ampulle à 10’000E mit 2ml Aqua dest. auflösen (72 Std. haltbar)
      • 2ml injizieren:
        • PICC gut durchgängig, aber kein Blut aspirierbar: schnell injizieren.
        • PICC verstopft: abwechselnd aspirieren (Unterdruck erzeugen) und mit zunehmendem Druck versuchen, das Medikament zu injizieren.
      • 20 - 30 Minuten einwirken lassen – weder Infusionen laufen lassen, noch Medikamente injizieren!
      • Medikament aus dem PICC aspirieren, so viel als möglich.
      • Mit 10ml NaCl 0,9% spülen.
      • Blutrückfluss kontrollieren: wenn gegeben, mit 20ml NaCl 0,9% spülen und Therapieplan weiterverfolgen
  • Falls nicht PICC ziehen und ggf. Neueinlage

 

Allgemeines zur Entfernung PICC 5

  • Der PICC kann nach ärztlicher Anordnung entfernt werden, wenn der PICC nicht mehr benötigt wird oder bei bestehender Komplikationen
  • Der PICC kann gemäss klinikinterner Regelung von Pflegefachpersonen gezogen werden

Ziehen des PICC
Vorbereitung 5

  • Unterbruch der therapeutischen Antikoagulation/Liqueminisierung nur nach ärztlicher Verordnung
  • Eine Stunde nach Entfernung des PICC kann die Therapie wieder aktiviert werden.
  • Abklärung, ob mikrobiologische Diagnostik bei Entfernung des Katheters nötig ist. Bakteriämie, katheter-assoziert 

Material 5

  • 2 Paar unsterile Handschuhe
  • Händedesinfektionsmittel
  • Kleiner Abfallsack
  • 1 Sterile Schere oder Skalpellklinge
  • Kleine sterile Wattestäbchen
  • 2 Pack sterile Tupfer 5x5cm
  • Desinfektionsmittel (z.B. Kodan)
  • Verbandsmaterial
     
  • Bei mikrobiologischer Diagnostik der Katheterspitze zusätzlich:
    • Sterile Pinzette, sterile Schere, Bakteriologieröhrchen mit weissem Deckel
    • Blutkultur aus ZVK und Blutkultur peripher

Vorgehen 5

  • Patient über Vorgehen informieren
  • Händedesinfektion
  • Material bereit legen
  • Unsterile Handschuhe anziehen
  • Wundverband und Halteplatte vorsichtig lösen und  entfernen
  • Einstichstelle desinfizieren (Cave: nicht bei bakteriologischen Untersuchungen → Vorgehen bakteriologischer Untersuchung siehe nachfolgenden Beschreib)
  • Katheter in Exspiration unter gleichmässigem Zug mit der Hand (oder Pinzette) ziehen und entsorgen
    • Cave: Bei Widerstand nicht weiterziehen. Versuchsweise eine warme Kompresse nahe der Punktionsstelle auflegen und 30 Sekunden warten. Dann einen neuen Versuch starten 1
  • Austrittsstelle mit einem sterilen Tupfer abdecken
  • 1-5 min von Hand komprimieren
  • Einstichstelle verbinden (z.B. Tupfer und Fixomull)
  • Der PICC auf Vollständigkeit prüfen (Länge und Material)
  • Eintrag in die Pflegedokumentation (stand. Pflegeplanung / Pflegebericht und allenfalls Ergebnis Mikrobiologie)

→ Bei Kreislaufkollaps und Rea-Situationen immer auch an die Möglichkeit einer Kathetermbolie durch die Entfernung des PICC denken
 

Spezielles bei bakteriologischer Untersuchung des Materials 5

  • Keine Desinfektion der Einstichstelle, Verrichtung zu zweit ausführen
  • 5 cm der Katheterspitze mit der sterilen Pinzette in das Bakteriologieröhrchen hineinstecken, mit der sterilen Schere abschneiden und sofort verschließen.

 

Patienteninformation vor PICC-Einlage:

Patienteninformation durch den behandelnden Arzt / Anästhesisten: über die Indikation des PIICC, Ablauf des Eingriffs und der möglichen Komplikationen
Patienteninformation durch die Pflegefachperson: Anhand der Borschüre "Pflegeleitfaden" (derzeit von Cahrité Universitätsmedizin Berlin zur Verüfgung) sowie Demonstrationsmaterial

→ dem Patienten wird mit der Patientenbroschüre und dem Demostrationsmaterial die Funktion und Handhabung des PICC vorgestellt
→ Fragen können durch ein Gespräch geklärt werden und Unsicherheiten beseitigt werden
→ Wichtige Gesprächsinhalte der ärztlichen Aufklärung sind im Gespräch zu wiederholen 

 

Vor dem Spitalaustritt ist mit dem Patienten die nachfolgende Pflege des PICC zu klären z.B.:

→ Selbstsorge / Selbstkontrolle / Sichtkontrolle : Kontrolle der Wundheilung, Meldung bei Entzündungszeichen etc.
→ Verbandswechsel soiwe Spülen: Häufigkeit, Durchführung (Wer? Wo?)
→ Überwachung des PICC
→ Patienten-ID-Karte hat der Patient auf sich zu tragen
→ PICC-Evaluationsdokument bei ärtzlichen Konsultationen oder Spitaleintritten mitnehmen und vorlegen → sämtliche Handlungen sind einzutragen durch die verantwortlichen Personen 

 

Ansprechpersonen Fachberatung

Name / Bereiche

Erreichbarkeit

​Hungerbühler Lydia,

Pflegeexpertin Netzwerk Onkologie

Telefon: 071 494 25 27

E-Mail: lydia.hungerbuehler@kssg.ch

Infektiologie/Spitalhygiene

Telefon: 071 494 10 28

Onkologisches Ambulatorium St.GallenMontag bis Freitag: 08:00 Uhr - 17:30 Uhr

Telefon: 071 494 10 79 oder 071 494 10 87

Infektiologisches Ambulatorium KSSG

Bürozeiten

071 494 10 28

Station 0204, Onkologie

  • Nicole Würth-Mielis
  • Christine Metzler

Übrige Zeiten und am Wochenende

Telefon: 071 494 12 67

Station 0111, Hämato-Onkologie

 

​​Übrige Zeiten und am Wochenende

​Telefon: 071 494 12 41

 

 

 

 

 

  1. Grosklags, A. (2015). Handbuch für den peripher eingeführten zentralen Venenkatheter (PICC). Ein Handbuch für klinisches Fachpersonal. BARD access systems
  2. Fritzsche, J. (2016). Umgang und Handhabung des PICC Line Katheter. Kantonsspital St.Gallen
  3. Spitalhygiene (2013). Intravasale Katheter. Kantonsspital St.Gallen
  4. Kantonsspital St.Gallen (2016). KSSGwiki Port
  5. Kantonsspital St.Gallen (2016). KSSGwiki Fachgerechter Umgang mit zentralvenösem Katheter ZVK - Handlungsanweisung