Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Grundsatz

  • Zeit ist Myokard!
  • Wichtigste Massnahme: Verzögerungen vermeiden

Interventionsziel Zeitliche Verzögerungen (STEMI):

  1. STEMI-Verdacht bis Anmeldung PCI: <10 min.
  2. Arztkontakt bis EKG & Diagnose: < 30 Min.
  3. Arztkontakt bis primäre PCI (door to balloon): <60 Min.
  4. Erstkontakt ext. Spital/Rettungsdienst bis primäre PCI KSSG: <90 Min (max. 120')

1. Leitsymptom Thoraxschmerz ⇒ Arbeitsdiagnose ACS

  • typischer Schmerzcharakter
  • >20 Minuten, trotz Nitroglyzerin

2. Primärdiagnostik: EKG und Troponin (Schema)

  • Persistierende Hebung (>1mm Extr./ >2mm Brust)
    ⇒ Dg: STEMI ⇒sofort handeln
  • Keine oder unklare ST-Veränderung ⇒ Troponin abwarten
    • Troponin Anstieg/Abfall: NSTEMI
    • Troponin Normal: Instabile AP

3. Weitere Diagnostik (nur wenn kein STEMI???)

  • Schmerzbeginn festhalten
  • BE: Troponin, Crea, Hb, Tc, PTT, INR, Lipidstatus
  • Blutdruck / Puls
  • Notfallstatus: kardiopulmonal / Herzinsuffizienz? Frühere Blutungen?
  • 12-Ableitungs-EKG sobald als möglich
    • Medizinischer Kontakt (was ist gemeint)
    • evtl. zusätzliche Ableitungen bei hohem, V.a. posterioren Infarkt (V7–V9 > 0.05 mV)
  • Kontinuierliche EKG-Überwachung (raschmöglichst)
  • BE (Troponin, CK) routinemässig – aber Resultate nicht abwarten für Entscheid zur Reperfusionsbehandlung bei STEMI
  • TTE bei unsicheren Fällen (cave: Angiographie nicht verzögern)

Sicherung der Diagnose ACS

  • Anstieg kardialer Biomarker (Troponin)
    • Mind. ein Wert > 99. Perzentile Referenzwert   ?Ve: Was heisst das? wo hat man die Werte? weshalb nicht angeben?
      PLUS
    • Mind. eines der folgenden Kriterien:
      • Ischämie-Sympt
      • Neuer LSB
      • Signifikante ST-Veränderungen
      • Entwicklung einer pathologischen Q-Zacke
      • Neue Wandbewegungsstörung linker (oder rechter) Ventrikel

 Monitoring

  • EKG
  • Puls, Blutdruck
  • SaO2
  • Schmerzscore
  • Verzögerungszeiten dokumentieren
  • Aufnahme AMIS-Register (s. www.kardiologie.kssg.ch).ACHTUNG: Link AMIS auf homepage nicht gefunden!

Initiale Therapie

  • Sauerstoff (2 – 4 L)
  • Schmerztherapie (Dosierungen)
    • Nitro po ► iv.
    • Morphium
  • Gerinnung (Dosierungen)
    1. Duale Plättchenhemmung
    2. Heparinisierung
  • Beta-Blockade (Tachyarrhythmie / Hypertonie)
    • Metoprolol 5 mg iv (Bolus, bis 3x innert 15 Min)
    • solange BDsys > 100
    • Kontraindikation:
      • Schock
      • Kokain
      • HF<45/'
      • PQ-Inervall > 0.24''
      • schweres Asthma

Intervention der Wahl bei STEMI: PCI

  • Primäre perkutane Intervention (PCI) wenn möglich
  • Sofort DA Kardiologie kontaktieren (Tel. 071 494 11 11)
  • Für Transfer: Heparin 5000 IE i.v. als Bolus (s. «Initiale Therapie»), falls noch nicht gegeben
  • Duale Plättchenhemmung (i.d.R. ASS & Tirofiban, s. Dosierungen)
    • Rücksprache DA Kardiologie
    • Beginn im HK-Labor bei hoher Thrombus-Last

Alternative: Systemische Thrombolyse

  • Indiziert nur wenn:
    • Patient < 75J
    • Schmerzbeginn <3h
    • Kein kardiogener Schock
    • Tiefes Blutungsrisiko
  • Rapilysin (Reteplase®) (Dosierungen, Alternativen)
  • Gerinnungshemmung mit Heparin 1-2 Tage

Rescue PCI bei erfolgloser Lyse

  • Anhaltende AP 60–90 Min. nach Lysebeginn
  • Hämodynamische Verschlechterung oder Schock

►Sofortige Rücksprache mit dem DA Kardiologie via 071 494 11 11

Grundlagen bei NSTEMI-ACS

  • Heterogenes Patientenkollektiv, variable Prognose
  • Mortalität und Morbidität von Hochrisiko-NSTEMI-ACS-Patienten hoch (vergleichbar STEMI)
  • Frühe Risikostratifizierung entscheidend für Wahl Interventions-Strategie
  • Ziel Angio/Lyse: Behandlung von Symptomen / Verbesserung Prognose

Diagnose und Risikostratifizierung

  • hs-Troponin so früh wie möglich
    • Resultat innert 60'
    • falls inkonklusiv: Wiederholung n. 6–9 h
  • Rasches «Rule-out»-Protokoll anwenden, falls hochsensitives Troponin verfügbar (Grafik), prinzipiell
    • hs-Troponin normal und Schmerzbeginn for >6h ⇒ GRACE Score (DD), Entlassung, Belastungstest
    • hs-Troponin normal, noch nicht 6h seit Schmerzbeginn ⇒ hs-Troponin wiederholen
    • hs-Troponin erhöht (initial oder nach 3h): Invasives Management
  • Echo: regionale oder globale LV-Dysfunktion? (ev. auch DD)
  • ev. Koronar-CT
    • bei unklaren Thoraxschmerzen
    • inkonklusivem Troponin und tiefer Wahrscheinlichkeit einer KHK

Empfehlungen für die invasive Abklärung / Revaskularisation

  • Notfallangiographie (< 2h) erwägen (DA Kardiologie), wenn:
    • Persistierende Ischämieschmerzen trotz Therapie
    • Hämodynamisch instabil

Für Transfer: UFH iv (siehe Abschnitt «Initiale Therapie»)

  • Frühe invasive Strategie (innerhalb 24 Std.) empfohlen bei Patienten mit GRACE-Score > 140 (siehe Tab. nebenan) oder Hochrisikokriterien
  • Alle anderen Patienten: PCI innerhalb von 24–72 Std.

 Weiterführung UFH resp. Wechsel auf LMWH
 Dienstarzt Kardiologie kontaktieren (siehe Seite)

Instabile Angina pectoris (keine ST-Hebung, Troponin negativ, passende Symptomatik)

  • Ggf. Umstellung auf niedermolekulares Heparin
  • Enoxaparin (Clexane) 1 mg/kg sc 2x/Tag, maximal 2x 80 mg/Tag für 7 Tage
  • Dalteparin (Fragmin) 120 IE/kg sc 2x/Tag
  • Nadroparin (Fraxiparine) 86 IU/kg sc 2x/Tag
  • Weitere Diagnostik
  • Ergometrie nach 12–24 Std.
  • Angiographie elektiv anmelden bei: Ischämienachweis, hohem kardiovaskulären Risiko, linksventrikulärer Dysfunktion

Ansprechpartner für Anmeldung von auswärts für KSSG

Notfall-Anmeldung

Telefonisch:

Dienstarzt Kardiologie via Zentrale KSSG

Telefon: + 41 71 494 11 11

Unterlagen inkl. Stammblatt

E-Mail: ACS@kssg.ch oder Fax: + 41 71 494 63 36

Elektive Anmeldung*

Schriftlich: Per Post, Fax oder E-Mail

Ärztliche Leitung Kardiologie

Rorschacherstr. 95, 9007 St.Gallen

Fax: + 41 71 494 63 35, E-Mail: kardiologie@kssg.ch

Rückfragen

Telefon: + 41 71 494 10 51

Montag–Freitag: 8–17 Uhr

* mit Versicherungsstatus

Arbeitsdiagnose instabile AP bei initial:

  • Fehhlenden AP für STEMI
  • normalem Troponin

Initiales Vorgehen (wo liegt der Pat in dieser Zeit?)

  • Rhythmusmonitoring
  • Erneut Troponin + EKG 6h n. Schmerzbeginn
    (Bei Einsatz von hsTroponin schon nach 3h)

Weiteres Vorgehen je nach EKG / Troponin

  • wenn EKG & Troponin normal und Beschwerdefrei ⇒ Verlauf abwarten, Ergometrie
    • Ischämie in Ergometrie, hohes CV-Risiko, LV-Dysfunktion ⇒ Elektives Koro
    • anstonsten: Alternative Diagnose erwägen
  • Bei persist. Schmerz (>20') oder hämodynamisch instabil ⇒ Notfall Koro/PCI
  • Evaluation Koro/PCI innert 24-72h gemäss ESC Guidelines, wenn:
    • AP>20' in Ruhe, nachts, wiederholt, instabil nach MI,
    • erhöhtes Troponine
    • Dynamische ST-Veränderungen
    • Rhytmus instabil
    • Diabetes, Linksinsuffizienz (EF<40%), GFR<60/'
    • GRACE-Score >140 (LINK Noch Einfügen)

Indikationsstellung

Notfallindkation

  • STEMI (Anmeldung zur PCI max. 10 min nach Diagnosestellung)
  • NSTEMI mit persistierender AP (> 20 min) oder hämodynamisch instabil

Innerhalb 24-72 Stunden

  • NSTEMI (mit AP < 20min, hämodynamisch stabil) PLUS Risikofaktoren  ?Ve
    • Angina Pectoris in Ruhe, nachts, wiederholt, bei Status nach nach Myocardinfarkt
    • dynamische ST-Veränderungen
    • Troponin-Anstieg
    • Herzrhythmusstörungen
    • Diabetes mellitus
    • Linksherzinsuffizienz (EF ≤40%)

Elektiv

  •  Angina pectoris (EKG und Troponin unauffällig, keine Herzinsuffizienz) in Abhängigkeit von
    • Ergometrie
    • LV-Funktion
    • CV-Risiko (Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie, Familienanamnese, Alter > 55 J. (Männer) bzw > 65 J. (Frauen), Nikotinabus

Anmeldung Koronraangiographie KSSG

  1. Tel DA Kardiologie über Zentrale 071 494 1111 (ausser elektive)
  2. Anschliessend schriftlich
    • Fax: 071 494 6336, oder
    • Mail: ACS@kssg.ch

Vorbereitung Koro (zusätzlich zu Sofortmassnahmen)

  1. Tirofiban (Aggrastat®, Glykoprotein IIb/IIIa Antagonist)   ? Ve: Genaue Anleitung für Pumpe?, ev. separate GL.
    • 0.4 µg/kgKG/min iv für 30 min. (Ladedosis)
    • 0.1 µg/kgKG/min i.v. für 12-48 h (Erhaltungsdosis)
    • Wichtig: GFR < 30 ml/min: Dosis halbieren
    • Beispiel 80 kg, GFR 60 ⇒ 32 µg/min für 30 min, danach 8 µg/min.
  2. Heparindosis reduzieren (unfraktioniert 10'000 IU Infusion / 24h)
  3. Echokardiographie insbesondere mit Frage nach regionaler LV-Dysfunktion

Orale Thrombozytenhemmung

Aspirin

  • 250–500 mg po mindestens 2 Std. vor perkutaner Koronarintervention (PCI) oder
  • 50 mg iv direkt im Herzkatheterlabor
  • Keine zusätzliche Aspirin-Gabe bei vorbestehender Aspirin-Therapie von mind. 100 mg pro Tag

Wahl des ADP-Rezeptor-Antagonisten für duale Thrombozyten- aggregationshemmung in Ergänzung zu Aspirin

  • Erste Wahl bei ACS im akuten Setting: Ticagrelor (Brilique) 2x 90 mg, als Ladedosis gefolgt von 2x 90 mg pro Tag als Erhaltungsdosis
  • Alternative: Prasugrel (Efient) 60 mg, dann 10 mg pro Tag (KI: St. n.CVI/TIA, Dosisreduktion: Alter > 75 J. u/o Gewicht
  • Clopidogrel 600 mg Ladedosis gefolgt von 75 mg/Tag, falls Ticagrelor oder Prasugrel nicht verfügbar oder kontraindiziert (u.a. Notwendigkeit einer OAK)
  • Dauer der ADP-Rezeptor-Antagonisten-Therapie (duale Thrombozytenaggregationshemmung) nach ACS 12 Monate, striktes Minimum (bei stabiler KHK) von
  • 1 Monat nach einfacher Ballondilatation (inkl. beschichtetem Ballon) und/oder unbeschichtetem Stent
  • 6 Monaten nach medikamentenbeschichtetem Stent (DES und bioresorbierbaren beschichteten Stents)

ASS und Clopidogrel (DuoPlavin)

  • Bei Erhaltungstherapie mit ASS 100 mg und Clopidogrel 75 mg Möglichkeit der fixen Kombination in einer Tablette als DuoPlavin

Parenterale antithrombotische Therapie

Unfraktioniertes Heparin (UFH) iv

Die nachfolgenden Dosisempfehlungen gelten nur, wenn keine Vorbehandlung mit UFH erfolgte.

Mit GP-IIb/IIIa 50– 60 U/kg mit ACT-Ziel 200–250 Sek.  (? Ve: Einheiltiches Wording GP, andere )
Ohne GP-IIb/IIIa 70–100 U/kg mit ACT-Ziel 250–350 Sek.

  • Bei Vorbehandlung mit UFH erfolgt die Gabe einer reduzierten UFH-Dosis nach Resultat der «Activated Clotting Time» (ACT)
  • Keine Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz
  • Heparin-Infusion soll am Abend der PCI gestoppt und durch Thromboseprophylaxe mit Clexane ersetzt werden (falls keine therapeutische plasmatische Gerinnungshemmung aus anderen Gründen [Vorhofflimmern, mechanische Klappe, sehr grosser Vor- derwandinfarkt mit Gefahr von apikalem LV-Thrombus])

Niedermolekulare Heparine (LMWH) sc und iv (iv nur im Katheterlabor)  ? Ve: in Coro-anleitung nur unfraktion. Heparin erwähnt

Die nachfolgenden Dosisempfehlungen gelten nur bei Verabreichung der unten aufgeführten therapeutischen sc Dosis. Bei sc Gabe von prophylaktischer Dosis zu irgendeinem Zeitpunkt (z.B. Enoxaparin [Clexane] 20–40 mg oder Dalteparin [Fragmin] 2500–5000 U) sollte UFH (siehe Seite [vorherige]) verwendet werden.

?Ve: Sehr missverständlich.

 

Enoxaparin (Clexane) 1 mg/kg 12-stündlich sc

Letzte sc Dosis vor Katheter

iv Dosierung LMWH im Katheterlabor

 

keine zusätzliche Dosis iv

8 – 12 Std.

0.3 mg/kg iv (mit und ohne GP-IIb/IIIa)

> 12 Std.

UFH oder 0.5 mg/kg iv

Dalteparin (Fragmin) 120 U/kg 12-stündlich sc

 

keine zusätzliche Dosis iv

8–12 Std.

60 U/kg iv (mit und ohne GP-IIb/IIIa)

> 12 Std

nur UFH

Bei Kreatinin-Clearance

Bivalirudin (Angiox) Antithrombotikum der Wahl bei Anamnese einer HIT-2

  • 0.75 mg/kg/iv als Bolus, dann 1.75 mg/kg/Std. Infusion während und bis zu 4 Stunden nach PCI
  • Bei Upstream-Therapie mit UFH: Stopp der UFH-Infusion mindestens 30 Min. vor Beginn mit Angiox
  • Bei Upstream-Therapie mit LMWH: Letzte LMWH-Injektion muss mindestens 8 Std. zurückliegen
  • Keine Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz ohne Dialysepflichtigkeit
  • Dosisreduktion der Infusion bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz
  • von 1.75 mg/kg/Std. auf 0.25 mg/kg/Std. iv während der PCI

Tirofiban (Aggrastat) Dosierung ? Ve: Andere Dosis als im Koro?

Ladedosis Initial

0.4μg/kgKG über 30 Minuten oder 25 μg/kg iv über 3 Min.

Erhaltungsdosis

0.15 μg/kg/Min. iv für 18 Stunden post PCI  (?Ve: 24h?)

Dosishalbierung bei Kreatinin-Clearance

Routinemassnahmen akute, subakute und chronische Phase nach STEMI/NSTEMI  (? Ve: Dieses Kapitel ist unter antithrombotischer Therapie)

  • Routinemässige Echokardiographie bei allen STEMI-Patienten in den ersten Tagen nach STEMI
  • Bei linksventrikulärem Thrombus mindestens 3 Monate OAK mit Marcoumar
  • Bei klarer Indikation für OAK (z.B. Vorhofflimmern mit CHA2DS2-VASc > 2, mech. Klappenprothese, St.n.Thrombose/Lungenembolie)
  • Marcoumar (INR 2.0–2.5, siehe Tabelle Seite oben)
  • Marcoumar vorderhand nicht kombinieren mit Ticagrelor oder Prasugrel
  • Dauer Duale bzw. Triple-Therapie abhängig von CHA2DS2-VASc und HAS-BLED-Score: Tabelle oben
  • Anschliessend zeitlich unlimitiert Marcoumar oder NOAC in der Regel als Monotherapie (INR 2.0-3.0)
  • Protonenpumpeninhibitor: 40 mg Pantozol po
  • Immer während Triple-Therapie
  • Duale Therapie bei Risikofaktoren für GI-Blutung (St. n. GI-Blutung, St. n.Ulcus, > 65 J., zusätzliche Einnahme von Steroiden)
  • Orale Betablocker-Th während und nach Hospitalisation bei allen STEMI-Patienten, bei NSTEMI mit Herzinsuffizienz/LV-Dysfunktion
  • Nüchtern-Blutglukose-Profil so früh als möglich während Hospitali- sation
  • Statin-Therapie: hohe Dosis (40–80 mg Atorvastatin oder 20 mg Rosuvastatin) so früh als möglich mit Reevaluation 4–6 Wochen nach Infarkt, Ziel-LDL
  • ACE-Hemmer bei STEMI innerhalb der ersten 24 Std. bei Hinweisen auf Herzinsuffizienz, erheblicher LV-Dysfunktion (insbesondere Vorderwandinfarkt), Diabetes; bei ACE-Hemmer-Intoleranz Angiotensin-Rezeptorblocker
  • Aldosteron-Antagonist, d.h. Eplerenone oder Spironolactone, falls LV-EF
  • Rauchstopp-Beratung (siehe Seite)

Prof. Dr. Hans Rickli, Chefarzt, Kardiologie

Dr. Philipp K. Haager, Leitender Arzt, Kardiologie

Dr. Gian-Reto Kleger, Klinikleiter, Medizinische Intensivstation

Dr. Roland Lenz, Leitender Arzt, Anästhesiologie

PD Dr. Micha Maeder, Stv. Chefarzt, Kardiologie

Dr. Daniel Weilenmann, Leiter Invasive Kardiologie

Notfallmässige Anmeldung PCI

  • Dienstarzt Kardiologie KSSG: Telefon: + 41 71 494 11 11
  • Unterlagen inkl. Stammblatt auf ACS@kssg.ch (oder Fax: + 41 71 494 6336)

 

Elektive Anmeldung

Unterlagen inkl. Stammblatt / Versicherungsstatus, an

  • Mail: ACS@kssg.ch
  • Fax: + 41 71 494 63 36
  • Post: Ärztliche Leitung Kardiologie,
    Rorschacherstr. 95, 9007 St.Gallen

Bei Rückfragen

  • Telefon: + 41 71 494 10 51
    Montag–Freitag: 8–17 Uhr * mit Versicherungsstatus