Hepatitis: Management der viralen Hepatitiden (HAV, HBV, HCV, HEV)

Abklärung von Transaminaseerhöhungen

  1. Bei akutem Anstieg von Transaminasen ⇒ Immer zuerst Medikamente ausschliessen
  2. Zum Ausschluss von viralen Hepatitiden folgende Serologien bestellen:
    • HAV-IgM
    • anti-HBc-AK
    • HCV-AK (Screen)
    • HEV-IgM AK

Epidemiologie / Übertragungswege virale Hepatitiden

  • Hepatitis A (HAV)

    • Fäko-orale Übertragung, Endemiegebiete mit fehlender Kanalisation
    • Ausbrüche in Industriegebieten meist durch importierte Lebensmittel
    • Lebenslange Immunität durch Impfung (resp. durchgemachte Krankheit)
    • Inkubationszeit 2 Wochen - 2 Monate
  • Hepatitis B (HBV)

    • Übertragung parenteral, sexuell, vertikal
    • selten auch über Speichel und andere Körperflüssigkeiten
    • Globale Endemiegebiete (CDC)  mit vorwiegend vertikaler Transmission
    • Inkubationszeit 75d (30-180)
  • Hepatitis C (HCV)

     

    • Vorwiegend parenteral bei iv-Drogengebrauch
    • Im medizinischen Setting bei ungenügender Sterilisation
    • Selten auch Tatoo, Piercing (Hygiene)
    • Bei HIV-pos. MSM vermutlich Sexualkontakte mit Drogengebrauch
    • Sexuelle Übertragung selten, epidemiologisch unbedeutend
      • Keine Empfehlung "Safer Sex" bei HCV-pos. Partner
    • Inkubationszeit 2-6 Monate
  • Hepatitis D (HDV, "Delta")

    • Ausschliesslich bei vorbestehender oder gleichzeitiger HBV-Infektion
    • Parenterale Übertragung, meist bei iv-Drogengebrauch
    • Verlauf Leberschädigung beschleunigt bei Ko-Infektion HDV/HBV
  • Hepatitis E (HEV)

    • Fäko-orale Übertragung, Endemiegebiete mit fehlender Kanalisation
    • Übertragungen in Europa (meist GT 3) über ungekochte Wurstwaren (Schweinefleisch)
    • Chronische Verläufe (HEV-RNA pos.) nur bei Immusuppression
    • Inkubationszeit 5 Wo (2-10 Wo)

Klinik

  • Meist milde Erkrankung, Wochen bis Monate, selbstlimitierend
  • Leberschädigung bei vorbestehender Hepatitis (HBV, HCV) möglich
  • Fulminante Verläufe mit Leberversagen sehr selten, nur bei Erwachsenen

Erkennen / Diagnostik

  • Daran Denken bei
    • Akuter Hepatitis (Transaminasen, Ikterus), insb. nach Reise in Endemiegebiet
    • Bei Häufung von Fällen mit Transaminasenerhöhung (Outbreak?)
  • Labordiagnostik
    • Anti-HAV-IgM (Akute Hepatitis)
    • Anti-HAV-IgG (Immunität, durchgemachte Infektion)

Therapie / Prävention

  • Symptomatische, supportive Therapie bei akuter Erkrankung
  • Impfung bei chron. HBV, HCV sowie MSM empfohlen (KK-Leistung)
  • Impfung für Reisende in Endemiegebiete (nicht bezahlt durch Grundversicherung)
  • Impfung für Angehörige von akut Erkrankten (KK-Kostengutsprache!)

Klinik, akut / chronisch

  • Akut: Fieber, Müdigkeit, Übelkeit, Abdominalschmerzen, Ikterus (Urin, Stuhl!),
    • bis 6 Monate!
    • Kinder bis 5 J. meist asymptomatisch, häufiger chron. Verlauf
  • Chronischer Verlauf (ca. 10-25%)
    • Progression zu Leberfibrose, Zirrhose, HCC
    • Arthralgien (selten)

Indikation für HBV-Diagnostik

  • Bei jeder Lebererkrankung
  • Expositionsanamnese (Geburt Hochprävalenzland, iv-Drogen, Gefängnis, multiple. (oder HBV+) Sex-partner, HIV+)
  • Vor jeder Immunsuppression
  • Schwangerschaft

Diagnostische Fragestellungen

  • Akute Symptomatik: HBs-Ag 
  • Immunität: Anti-HBs-AK: wenn >100, sicher lebenslange Immunität
    • wenn Test >5 Jahre zurückliegt gilt auch Wert >10 als lebenslang immun
  • Durchgemachte Infektion: Anti-HBc-AK, wenn pos: anti-HBs-AK
    • Wenn HBs-AK positiv: Durchgemachte Infektion, Reaktivierung höchstens bei Immunsuppression möglich
    • Wenn HBs-AK negativ
      • HBs-Ag pos.⇒ Chronische Hepatitis B
      • HBs-Ag-neg. ⇒ Sog. "anti-HBc-Alleine" (DD: auch falsch pos,. anti-HBc möglich, im Zweifelsfall anderen Test verlangern)
  • hoch infektiöse Chron. HBV: HBe-Ag pos(blockiert natürliche Immunantwort über TLR)
    • Nach HBe-Serokonversion: pos anti-HBe-AK
    • Auch Mutanten (v.a. nach chron. Infektionsphase) welche kein HBe-Ag bilden,
      • HBe (Pre-core-mutants): weniger infektiös
      • aber auch schwieriger zu behandeln
  • Aktivitätsmarker: Virämie (HBV-DNA)

Diagnostische Abklärungen bei Chron. HBV (HBsAg-pos.)

 Schema immunologische Stadien CHB

  1. Workup HBV: HBe-Ag, Anti-HBe-AK, HBV-DNA-quantitativ
  2. Leberfunktion (Leberwerte, INR, Albumin, Tc, Sonographie)
  3. Komorbidität (HIV, HCV, HDV sowie Fe-Status, Coeruloplasmin [Alter<40], Ew-Elektrophorese)
  4. Leberumbau (Leberbiopsie, Fibroscan)

Vorgehen bei "anti-HBc-Alleine"

  1. Hepatitis-B Imfpung (z.B. Engerix®)
  2. Nach 4 Wo: anti-HBs kontrollieren
    • Pos: "Status nach HBV-Infektion"
    • Neg: "inaktiver Träger" ⇒ HBV-DNA quantitativ

Therapie / Prävention

  • Primär Serokonversion abwarten
  • Bei HBe-Ag-pos chronischer HBV: Zunächste einige Monate Verlauf abwarten, Besprechen mit Infektiologie / Hepatologie
  • Schwangere mit chron. HBV: immer HBV-DNA testen, wenn > 5.3 log IU/ml: Behandlungsindikation (Vertikale Transmission)
  • Impfung in CH für alle empfohlen (Routine bei Adolescenten), meist obligatorisch bei Arbeit im Gesundheitswesen

Klinik

  • Initial meist keine Symptome (<20% Fieber, Müdigkeit, Übelkeit, Abd.Beschwerden, Ikterus)
  • Spätmanifestationen 
    • Leberfibrose, Leberzirrhose
    • Extrahep. Manifestationen (s.u.)

Indikation für HCV-Abklärung

  • Bei jeder Lebererkrankung
  • Expositionsanamnese (iv-Drogen, Kokain intranasal, Tattoo, Piercing)
  • Extrahepatische Symptome
    • Chron. Müdigkeit
    • Vasculitis
    • Unklare Arthralgie
    • Glomerulonephritis
    • Periphere Neuropathie
    • Tc-penie

Abklärung bei HCV-AK pos.

  • Bestätigung pos. Screening mittels Immunoblot (oder direkt HCV-RNA)
  • Aktivitätskontrolle: HCV-RNA (Spontan-Elimination 25-50%)
  • Leberzustand
    • Leberenzyme
    • Fibroscan (Fibrosegrad)
    • ev. Biopsie
  • Komorbidität: TSH, Kryoglobuline Coeruloplasmin [Alter <40], Eisenstatus, HAV-Ak (Impfung?), anti-HBs-Ak, HIV-Ak
  • Impfung HAV und HBV je nach Vorbefund

Therapieindikation HCV Therapie

  • Indikationssstellung durch Infektiologie oder Hepatologie
  • Fibrosegrad F2-F4
  • Extrahepatische Manifestation
  • Immer Kostengutsprache einholen

Wichtig:

  • Kommt nur zusammen mit HBV-Infektion vor
  • Raschere Fibroseprogression 
  • Oft auch Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
    • Auch ohne Entwicklung einer Zirrhose!

Wann daran denken

  • Häufigste Ursache der Transaminasenerhöhung
  • Klinik der Akuten Phase wie HAV-Infektion
  • Neurologische Manifestationen relativ häufig (auch ohne Leberbeteiligung)

Diagnostik

  • Serologie: HEV-IgG, HEV-IgM
  • bei Chron. Verlauf: HEV-RNA mittels PCR (Blut)

Therapie / Verlauf

  • In der Regel spontane Heilung
  • Keine Therapie möglich
  • Bei Immunsuppression / HIV: Chronischer Verlauf möglich

 

Hepatitis A

  • Allgemeine Übersicht:  BAGCDC

Hepatitis B

Hepatitis C

  • Allgemeine Übersicht:  BAGCDC

Hepatitis E

  • Allgemeine Übersicht:  CDC