ZNS Shunt (VPS, VAS) und EVD Infektionen

Einteilung

  1. Shunts: definitive Liquordrainage nach intraperitoneal oder intravaskulär
    • Ventrikuloperitonealer Shunt (VPS)
    • Ventrikuloatrialer Shunt (VAS)
  2. Externe Ventrikeldrainagen (EVD): temporäre Liquordrainage nach Aussen

Weiteres

  • Es gibt keine randomisiert-kontrollierten Studien auf diesem Gebiet
  • Bei Shunt Infektion möglichst Entfernung des Shunts
  • Initial Behandlung mit iv-Antibiotika
  • Wiedereinsetzen des definitiven Shunts wenn Liquor steril (Überbrückung mit EVD)
  • Bei EVD Routinesampling nicht sinnvoll

Erreger

  • in erster Linie typische Hautkeime (SKN, Staph. aureus, P. acnes und Streptokokken), aber auch Enterobacteriaceae und Pseudomonas  (postoperativ) oder Darm-Mischflora (VPS Infekt bei Darmperforationen) 

 

VPS und VAS-assoziierte Infektionen

  • meistens innerhalb Monaten postoperativ
  • Infektionsrate: 4-15% (Mittelwert 10%)
  • Infektquellen:
    • Bakterielle Kontamination während Eingriff oder per continuitatem (meist Hautkeime)
    • Retrograde Infektion (VP-Shunt) vom distalen Ende des Shunts: Perforationen, Peritonitis (meist Gram-)
    • Hämatogene Streuung (vor allem beim VA-Shunt) 

EVD-assoziierte Infektionen

  • Liegedauer: zunehmende Infekt-Inzidenz erste 10 d mit Maximum nach 7–11 d, danach umstritten
  • Inzidenz: 10-17% (2-20 / 1000 EVD Tage)
  • RF (Angaben uneinheitlich): intraventrikuläre Blutung, SAB, Trauma, CSF Leak, Kraniotomie, Spülen des Katheters

VPS-assoziierte Infektionen

  • Führend Symptome der Shuntdysfunktion, meist kein Fieber
    • Pathogenese: Kollektion um distales Ende des Katheters --> Adhäsionen und omentaler Shuntverschluss
    • Symptome: Kopfschmerzen, Nausea, Erbrechen, Sehstörungen
  • Abdominale Symptome fakultativ: fehlend, mild bis perakut

VAS-assoziierte Infektionen

  • Früh postoperativ oft fulminant (Fieber, Tachycardie, Shuntdysfunktion)
  • Meist erst Monate oder Jahre nach Implantation symptomatisch (unspezifische Symptome und Immunphänomene im Vordergrund)
    • Sporadische Fieberepisoden, allenfalls positive Blutkulturen
    • Unspezifische Symptome „Grippe-Symptome“: Arthralgien, Muskelschmerzen
    • „Shunt-nephritis“ (Immun-Glomerulonephritis), Immunvaskulitis
    • Gelegentlich auch Endokarditis

EVD-assoziierte Infektionen

  • Meist Fieber (79% >38°C)
  • Klinik oft diskret, da meist Hautkeime (low-grade Infektionen): SKN und P. acnes
  • Da eher Ventrikulitis —> oft keine Meningitis; GCS Verminderung 29%; Kopfschmerzen, Erbrechen u/o Meningismus nur 31%

VPS und VAS-assoziierte Infektionen

  • Shunt-Aspiration aus Reservoir mit Zellzahl, Differenzierung, Protein, Glucose, Kultur, Gramfärbung (falsch negativ wenn nur distaler Shunt betroffen ohne Ventrikulitis!), Laktat 
    • In speziellen Fällen allenfalls PCR (z.B. unter antibiotischer Th)
    • Unklare Fälle: Wiederholen der Liquor-Kultur (DD Kontamination), allenfalls länger bebrüten (P. acnes)
  • 2x2 BK sinnvoll (Sensitivität VAS 83%, VPS 11%)
  • Bildgebung (VPS + abdom. Sy: Abdomen-CT sensitiver als US; Schädel-CT: wenig sensitiv) 

EVD-assoziierte Infektionen

  • EVD Aspiration: Zellzahl, Differenzierung, Protein, Glucose, Kultur, Gramfärbung, Laktat
    • Zunehmende Zellzahl verglichen mit Einlage (kein absoluter cut-off -> DD Blutung, akute Erkrankung, postoperative Phase, …)
    • In speziellen Fällen allenfalls PCR
    • Unklare Fälle: wiederholen der Kultur DD Kontamination?
    • 10d kultivieren falls neg und klinischer Verdacht, Sonikation?
    • Routinesampling: Nicht sinnvoll (sicher nicht vor Tag 5, nur bei entsprechender Klinik), erhöhtes Infektrisiko? 
  • 2x2 BK
  • Da Klinik oft unklar, andere Infekte ausschliessen

Antibiotika und Verlaufskontrollen

  • Nur bei Infektverdacht (Klinik und Liquor) -> empirische Therapie Vancomycin und Ceftazidime iv.
  • Verlaufs-Liquor (Zellzahl & Kultur): nach 2-3d ⇒ Beurteilung klinisches Ansprechen ⇒ Entscheid bzgl weiterem Sampling
    • Wichtig vor allfälligem Shunt-Einbau/Wiedereinbau
  • Intrathekale antibiotische Therapie: nur in Ausnahmesituationen (resistente Erreger, persistierend positive Kulturen, Unmöglichkeit der EVD-Entfernung) ⇒siehe unten

EVD-assoziierte Ventrikulitis

  • Immer EVD-Wechsel
    • Spitze nicht einschicken (Kontamination!)
    • Frischer Liquor aus neuer Drainage

VPS und VAS-assoziierte Ventrikulitis

  • Immer Shunt-Ausbau, EVD-Einlage falls nötig (allenfalls definitive Entfernung falls nicht mehr gebraucht)
    • VPS: Peritoneal-Spitze einsenden (Kultur)
    • Frischer Liquor aus neuem EVD 
  • Shunt Wiedereinbau ⇒spezifische Therapie

Koagulase-negative Staphylokokken

  • Shuntentfernung
  • Behandlung ab Shuntentfernung mindestens 7 Tage, bis Liquor steril, dann frühester Wiedereinbau möglich

Staphylococcus aureus

  • Shuntentfernung
  • Behandlung ab Shuntentfernung 10-14 Tage,
  • Wiedereinbau, wenn Liquor mindestens 10 Tage steril

Gramnegative Keime oder andere schwer zu behandelnde Keime

  • Shuntentfernung
  • Behandlung ab Shuntentfernung 10-21 Tage
  • Wiedereinbau, wenn Liquor mindestens 10 Tage steril

Intraventrikuläre Antibiotika-Applikation

  • Im Falle eines Versagens der parenteralen Therapie
  • Schwer zu behandelnde Keime mit Resistenzen oder Antibiotika mit schlechter Liquorgängigkeit
  • wenn Shunt nicht entfernt werden kann
  • Dosierungen für intraventrikuläre Applikation
    • Vancomycin 10-20 mg/d (bei kleinen Ventrikel eher 10 mg, bei grösseren Venrtikel 20 mg)
    • Gentamicin 1-2 mg/d für Kinder; 4-8 mg/d für Erwachsene
    • Tobramycin 5-20 mg/d
    • Colistin 3.75 mg Colistin Base (entspricht 125'000 IU von Colistimethate=10 mg)
  • Practice guidelines for the management of bacterial meningitis; Tunkel et al; CID 2004
  • The treatment fo CSF Shunt infections; Whitehead; Pediatr Neurosurg 2001
  • Chapter 12, Infections associated with CNS Implants; Roger Bayston; from the Book: Catheter related Infections 1997
  • IDSA Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis; Tunkel et al; CID 2017. 
  • Management of infections associated with neurosurgical implanted devices; Conen et al; Exp Rev Anti Infect Ther 2017