Chlamydia (C. trachomatis) / Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) (F)

Principes

  • Tester uniquement les patients symptomatiques (à l'exception des partenaires sexuels)
  • Informer et traiter les partenaires
  • Recherche systématique des autres ISTs (gonococcie, syphilis, VIH), évaluation de l'immunisation contre l'hépatite B

 Indications

  • Infection symptomatique
  • Présence d'une autre IST
  • Partenaire sexuel avec une IST confirmée
  • Grossesse
  • Avant la mise d'un dispositif intra-utérin

But de la prise en charge (femmes): Diminution des complications telle que la maladie inflammatoire pelvienne (MIP), la grossesse ectopique, l'infertilité; traitement des partenaires

But de la prise en charge (hommes): Prévénir l'épididymite et orchite, traitement des partenaires

 

Femmes:  le plus souvent sans symptômes

  • Cervicite (asymtomatique dans 85% des cas):  Ecoulement mucopurulent, métrorragies, saignement post-coïtal
  • MIP (maladie inflammatoire pelvienne): Douleurs du bas ventre, écoulement vaginal, problèmes d'infertilité, le plus souvent asymptomatique
  • Périhépatite:  5 à 15% des MIP, douleurs de l'hypochondre droit 
  • Uréthrite: Dysurie, pyurie (sans bactériurie)
  • Grossesse: risque accru d'accouchement prématuré
  • Les infections rectales sont en général asymptomatiques.  Pathogénèse souvent par auto-inoculation à partir du vagin.  Constitue un réservoir potentiel pour une ré-infection.

Hommes

  • Uréthrite: Ecoulement plutôt clair
  • Epididymite: douleur scrotale unilatérale, oedème
  • Prostatite: rare, controversée
  • Infections rectales: le plus souvent asymptomatiques
  • Proctite et lymphogranulomatose vénérienne (LGV): 
    • Cause: serovars L1 à L3.   
    • Chez des HSH après rapport anal réceptif, selles muco-sanguinolantes, douleurs anales ou rectales, écoulement et hémorrhagies anaux. 
    • Lymphadénopathies para-rectales (ou inguinales en cas d'atteinte pénienne).
    • Complications tardives:  Fistules anales et strictures
  • Arthrite réactive chez environ 1% des patients avec uréthrite. 

Aspect généraux

  • Anamnèse sexuelle
  • Temps d'incubation:
    • Infection à Chlamydia en général: 7-14 jours (éventuellement plus long)
    • Lymphogranulomatose vénérienne (L1-3): 3-30 jours jusqu'à l'apparition de la lésion primaire, 10 à 13 jours pour les lymphadénopaties. 

Diagnostic par PCR

  • Frottis vaginal ou cervical:  Prélever les sécrétions en faisant des mouvements de rotation avec la tige cotonnée
  • Prélèvement urinaire:  Au plus tôt 1 heure après la dernière miction.  Prélever au moins 20 ml des premières urines.  
  • Chez les femmes, le prélèvement urinaire est moins sensible que le(s) frottis vaginal.  Chez les hommes, la sensibilité du frottis du méat uréthral et des premières urines est semblable
  • Frottis anal:  Introduire la tige cotonnée de 3 à 5 cm, faire des mouvements de rotation pendant environ 30 secondes
  • Frottis pharyngé:  Frotter la paroi postérieure et les amygdales

Maladie à déclaration obligatoire

Annonce de laboratoire :  Une déclaration complémentaire du médecin n'est pas nécessaire

Traitement empirique en cas de symptômes:

  • Toujours traitement combiné pour N. gonorrheae et C. trachomatis
    • Ceftriaxone 500 mg i.m. ET Azithromycine 1 g p.o., une fois

Traitement après confirmation d'une infection à Chlamydia :

  • Infection non compliquée, génitale, rectale ou pharyngée: .
    • Doxycycline 100 mg deux fois par jour x 7 j (évaluer la compliance au traitement)
    • En alternative, seulement en cas d'adhérence douteuse ou forte exposition au soleil: Azithromycine 1 g p.o. une dose (ce régime est moins efficace, en particuler pour les infections rectales)
  • Lymphogranulomatose vénérienne (LGV)
    • Doxycycline 100 mg deux fois par jour po pendant 21 jours
    • En alternative (voir ci-dessus) Azithromycine 1g p.o. toutes les semaines pendant 3 semaines
  • Maladie inflammatoire pelvienne (MIP): Couvrir un large spectre en absence d'étiologie précise
    • En principe traitement combiné
    • Une consultation infectiologique et/ou gynécologique est conseillée 
    • Exemple:
      • Ceftriaxone 1g/d i.m. ou i.v. pendant 7 jours
        PLUS
      • Doxycycline 100mg PO  deux fois par jour pendant 14 jours
        PLUS
      • Métronidazole 500mg PO deux fois par jours pendant 14 jours
  • Evaluation du traitement: 
    • Uréthrite:  N'est pas nécessaire si le patient devient asymptomatique sous traitement
    • Doit être discuté en cas de : 
      • Persistance des symptômes
      • Doutes sur la compliance thérapeutique
      • Suspicion de réinfection
      • Grossesse
      • MIP
      • LGV
      • Traitement non-conventionnel

Principes

  • Dans l'idéal, contrôler tous les partenaires des 6 derniers mois, à minima doit concerner au moins les partenaires des 4 dernières semaines
  • Le traitement simultané des partenaires sexuels est une condition nécessaire pour un succès thérapeutique à long terme

Traitement

  • Le traitement des partenaires est un traitement empirique:  ne pas tester les partenaires, ou, le cas échéant, ne pas attendre que les résultats reviennent 
  • Le partenaire reçoit le même traitement que le patient.

Quelques conseil pour le questionnement

  • Question concernant le sexe sans préservatif:
    • Problématique (biais de désirabilité sociale): "Est-ce que vous avez eu des relations sexuelles non protégées avec des prostituées?"
    • Meilleur: "Si la femme offre cette possibilité, beaucoup d'hommes préfèrent des relations tarifées sans capote.  Combien de fois cela vous est-il arrivé?" 
  • Question concernant l'orientation sexuelle
    • Non recommandé:  "Êtes vous homosexuel?“
    • Meilleur:   "Quand vous avez des relations sexuelles, est-ce plus souvent avec des hommes ou avec des femmes?"
  • Questions ouvertes concernant l'anamnèse sexuelle
    • "Êtes-vous content de votre vie sexuelle?"
    • "Avez-vous déjà eu une infection transmise sexuellement ?"
  • Question possible lors d'une suspicion d'IST
    • "Combien de temps depuis votre dernier contact intime (baiser profond, sexe)?"
    • "J'aimerais exclure la possibilité d'une infection sexuellement transmissible.  Qu'en pensez-vous?  Est-ce une possibilité?"

Source: 

Infections sexuellement transmissibles à Chlamydia trachomatis, Forum Med Suisse 2017

Documentation de cette directive SSI

  • Cette directive fut crée et publiée en 2014 avant l'entrée en vigueur du concept SSI concernant la création de guidelines (7.5.17) par les experts: J. Notter, B Frey Tirri, F. Bally, K. Aebi Popp, M. Yaron, D. Nadal, M. Cavassini, C. Hauser, P. Vernazza, AJ. Schmidt, P. Itin, J. Fehr, A. Calmy, N. Low, P. Tarr
  • La présente synthèse a été évaluée par un auteur de la directive originale. Le document fut soumis au groupe de reviewers, et les corrections furent intégrées, suivant le concept des directives SSI du 7.5.17
  • Pour obtenir des informations concernant les experts, des conflit d'intérêt éventuels et l'historique de la création des directives cliquez ici