Akutbehandlung ischämischer Schlaganfall

Indikationskriterien für eine intravenöse Thrombolyse oder eine endovaskuläre Revaskularisation

  • Klinische Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls

  • Behinderndes Defizit zum Zeitpunkt der Untersuchung (NIHSS-Score ≥ 4 Punkte) u/o Aphasie u/o Hemianopsie

  • Intervall zwischen Symptom- und Therapiebeginn 0-4,5 Stunden für intravenöse Thrombolyse und bis zu 24h für endovaskuläre Revaskularisation

  • Ausschluss einer akuten intrakraniellen Blutung im CT oder MRI

 

Kontraindikationen für eine intravenöse oder intraarterielle Thrombolyse oder endovaskuläre Revaskularisation sind zahlreich und Bestandteil des Notfall-Screenings im Stroke Center resp. in der Stroke Unit.

 

Allgemeine Merkpunkte

  • Die systemische Thrombolyse mit rt-PA verbessert das Outcome beim akuten ischämischen Hirninfarkt.

  • Bei proximalen Gefässverschlüssen bringt die endovaskuläre Revaskularisation in Kombination mit der systemischen Thrombolyse (Bridging) einen klaren Zusatznutzen.

  • Ob allein oder in Kombination ist der Nutzen stark zeitabhängig. Zeitvorgaben:

    • «Door to needle»: 30Minuten
    • «Door to groin puncture»: 60 Minuten
    • «Door in door out»: 60 Minuten

  • Bei unklarem Symptombeginn und fehlendem Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses, ist bei Nachweis eines DWI/FLAIR Mismatch eine systemische Thrombolyse sinnvoll

 

 

Dienstarzt Neurologie: 071-494-9420

Kontakt für Telemedizin-Spitäler (Oberarzt Neurologie): 071-494-6460

Telefonzentrale KSSG 071-494-1111

 

Sekretariat Neurovaskuläre Sprechstunde: 071-494-1657

Sekretariat Schlaganfallzentrum: 071-494-1684

 

Patientenselektion für Akutbehandlung

  • notfällige Abklärung mit schnellstmöglichem Transport von Patienten mit

    • neurologischen Ausfällen mit Symptombeginn <24h

    • wake-up-Stroke und unklarem Symptombeginn

    • Basisdiagnostik: natives CT und CTA (extra- und intrakranielle Gefässe) oder MRI und MRA

  • sofortige Weiterabklärung auch bei rascher Symptombesserung (CAVE: teils persistierender Gefässverschluss mit sekundärer Verschlechterung im Verlauf)

Empfehlungen zur Triage der Patienten:

  • Symptombeginn <4,5h:

    • < >Transport in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk)

      dort ggf. systemische Thrombolyse mit rt-PA

    • bei Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min)

  • Symptombeginn vor 4,5h-8h (bei bekanntem Symptombeginn):

    • insbesondere wenn klinisch Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss bestehen1, direkte Zuweisung in das Stroke Center, falls Transportzeit <30min

    • wenn Transportzeit >30min und/oder klinisch keine Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss: Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA

      • wenn Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min)

  • Symptombeginn vor 6-24h (bei unklarem Symptombeginn (v.a. bei „wake-up“ Konstellation), letzter symptomfreier Zeitpunkt):

    • direkte Zuweisung in das Stroke Center

    • nur wenn sehr langer Transportweg, Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA und CTP oder MRI (DWI/FLAIR)

      • wenn Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2) und

      • Nachweis eines relevanten Mismach zwischen Infarktkern und Penumbra2 (keine absoluten Kriterien), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min)

      • sowie in der Regel zumindest mässig schwer betroffenem Patienten (NIH-SS >=6; kein absolutes Kriterium)

      • wenn kein Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses, MRI zur Abschätzung des DWI/FLAIR Mismatch gemäss WAKE-UP Studie3

      • bei nachgewiesenem Mismatch, systemische Thrombolyse erwägen

  • Patienten unter oraler Antikoagulation mit einem VKA oder DOAK oder absoluten Kontraindikationen für eine systemische Thrombolyse4

    • insbesondere wenn klinisch Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss bestehen1, direkte Zuweisung in das Stroke Center, falls Transportzeit <30min

    • wenn Transportzeit >30min und/oder klinisch keine Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss: Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA

      • wenn Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min)

  • Sonderfall Basilaristhrombose:

    • direkte Zuweisung in das Stroke Center

    • nur wenn sehr langer Transportweg, Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA und CTP oder MRI (DWI/FLAIR)

      • wenn möglich, systemische Thrombolyse (übliche Kriterien)

      • schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center

      • bei Koma >3h Dauer, primäre Abklärung mittels MRI

      • bei Koma >6h und/oder Nachweis einer irreversiblen Hirnstammschädigung, zurückhaltende Therapie

Appendix:

Abkürzungen:

ACI: A. carotis interna, BA: A. basilaris, ACM: A. cerebri media, ACA: A. cerebri anterior, ACP: A. cerebri posterior, 1/2: Abschnitte der Hirnbasisarterien (bis zur ersten Bifurkation, nach der ersten Bifurkation, …)

1 NIH-SS >= 12 Punkte (Sensitivität: 72,1%, Spezifität: (69,2%, PPV: 42%, NPV: 88.9%), G-FAST >= 3 (88.7, 39,1, 31, 91.8%), FAST-ED, RACE >= 5 (71,2, 68,2, 40,8, 88.5%), o.ä. (noch kein Standard definiert)

  Probleme mit den Scores:

  • meist nicht im präklinischen Setting getestet (nur RACE)

  • nur bei Patienten mit ischämischem Hirninfarkt getestet

  • hohe Sensitivität und Spezifität schwierig zu erreichen

 

  • der ischämische Hirninfarkt ist eine dynamische Erkrankung

  Daten aus Scheitz et al., Stroke. 2017;48:290-297

2 dezidierte Kriterien der DAWN und DEFUSE 3 Studie (nicht absolut, nur als Richtwerte anzusehen):

 

DAWN

DEFUSE 3

Alter

>=18

19-90

symptomfrei vor [h]

6-24

6-16

Verschluss von

ACI, ACM im M1-Segment oder beides

ACI, ACM im M1-Segment oder beides

NIH-SS

>10 (20)

>=6

Mismatchkritierien

<80a: Infarktkernvolumen <31ml (NIH-SS >10)

>80: Infarktkernvolumen 31-51ml (NIH-SS >20)

Penumbravolumen >15ml

Infarktkernvolumen <70ml

Gesamtinfarktvolumen/Infarktkern >1.8

3 WAKE-UP Studie, Definition eines DWI/FLAIR Mismatch: Vorhandensein einer hyperintensen DWI-Läsion bei gleichzeitig nicht vorhandenem, klar sichtbarem hyperintensem Signal in der FLAIR

4 siehe separate Guideline

  • Beginn der Behandlung auf der Zentralen Notfallaufnahme, ZNA. Nach Auflösung der Substanz entspricht 1ml = 1 mg rt-PA. Die Lösung muss langsam und vorsichtig aufgezogen werden.
  • Actilyse® 0.9 mg/kg KG, maximal 90 mg, 10 % als i.v.-Bolus in 1 Minute, Rest als i.v. Infusion via Perfusor während 1 Stunde (keine anderen Medikamente über diesen Zugang geben).

→ Dosierungsschema siehe: Dosierung systemische Lysetherapie

 

Nach i.v. Thrombolyse:

  • Erste 24 Stunden nach Therapiebeginn keine Antikoagulation oder Plättchenhemmer. 24 Stunden nach Lyse und nach der CT-Kontrolle Aspirin 300 mg/d oder Plavix 75 mg/d. Therapeutische Heparinisierung nur in absoluten Ausnahmefällen bei sehr hohem kardialem Embolierisiko.

Der Eingriff wird im Institut für Interventionelle Radiologie durchgeführt. Sobald die Indikation feststeht Avisierung des Dienstoberarztes des Instituts für Anästhesiologie (9102).

Endovaskuläre Akuttherapie im Stromgebiet der A. carotis interna und im vertebrobasilären Stromgebiet:

Bridging: unter dem Begriff „Bridging“ versteht man die Kombination verschiedener Revaskularisationstechniken bestehend aus:

1) systemische (i.v.) Thrombolyse (0,9 mg / kg/ KG) Actilyse

→ Dosierungsschema siehe: Dosierung systemische Lysetherapie

Während laufender i.v.-Lyse wird der Patient in den Angioraum für die weitere endovaskuläre Therapie (mechanische Revaskularisation) gebracht (mit Monitor und ärztlicher Begleitung). Die Intubation erfolgt auf dem Angiotisch.

2) mechanische Revaskularisation mit Stentretriever, Thrombusaspiration, PTA, Stent

3) zusätzliche i.a. Thrombolyse nur in Ausnahmefällen und in Absprache mit behandelndem Neurologen

Thrombolyse bei Zentralarterienverschluss:

Superselektive Injektion von 0,9 mg / kg KG Actilyse  in die A. ophthalmica über eine Dauer von 1 Stunde oder bis Gefäss wieder eröffnet und Visus normalisiert ist. (augenärztliche Überwachung und Visus-/Fundusprüfung).

So früh wie möglich Beginn mit Statin (i.d.R. 40 mg Atorvastatin) oder weiterführen einer bereits installierten Statintherapie.

Nach i.v./i.a. Thrombolyse:

  • Aufnahme auf die NIPS

  • 24 Stunden nach Thrombolyse (und Blutungsausschluss im Verlaufs-cCT) Aspirin 300 mg/d oder Plavix 75 mg/d sowie Thromboseprophylaxe
    • Antikoagulation (Liquemin) in Ausnahmesituationen, z.B. bei künstlichen Herzklappen.

Nach endovaskulärer Behandlung:

  • Da der Patient zumeist intubiert ist während der endovaskulären Behandlung sollte ein MIPS-Platz oder ggf. ein CHIPS Platz reserviert werden. Falls Patient bereits in Angio extubiert und stabil; Übernahme auf NIPS.

  • Falls ein Stent während der endovaskulären Behandlung eingesetzt wurde, hat der Patient i.d.R. bereits im Angio 500mg Aspegic bekommen. Falls nicht, sollte dies auf der nachbehandelnden Station nachgeholt werden. Nach 24 h (und Blutungsausschluss im Verlaufs-cCT) weiter mit Aspirin 100mg und 75mg Plavix und Thromboseprophylaxe.

Verschluss der A. opthalmica/A. centralis retinae:

  • Bildgebung cCT mit CTA zum Blutungsausschluss und Darstellung der Gefässsituation
  • Möglichkeit der i.a.-Lyse bei einem Zeitfenster <6h
  • i.a.-Thrombolyse bei Zentralarterienverschluss:
    • Superselektive Injektion von 0,9 mg / kg KG Actilyse in die A. ophthalmica über eine Dauer von 1 Stunde oder bis Gefäss wieder eröffnet und Visus normalisiert ist (augenärztliche Überwachung und Visus-/Fundusprüfung)
  • Postinterventionell (>24h) Aspirin 300mg

Bei klinischem Verdacht auf eine spinale Ischämie:

  • notfallmässiges MRI longspine zum Ausschluss Blutung
  • bei fehlenden Kontraindikationen systemische Thrombolyse erwägen (Zeitfenster <4,5h)

Hemikraniektomie bei raumforderndem Mediainfarkt

Die frühzeitige (<24h) Hemikraniektomie (parieto-temporale Schädeldekompression) ist bei Patienten mit raumforderndem Mediainfarkt häufig lebensrettend und vermindert bei Überlebenden das Ausmass der Behinderung. Da aufgrund des grossen Hirninfarktes von einer bleibenden Behinderung auszugehen ist, bleibt die Indikationsstellung ein Individualentscheid (gerade bei linkshirnigen Infarkten) und sollte offen mit den Angehörigen diskutiert werden. Wenn klar ist, dass eine Hemikraniektomie nötig sein wird, sollte auf die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmer verzichtet werden. Schweizerische Leitlinien haben die Indikationen und Kontraindikatonen einer Hemikraniektomie definiert.

Indikation:

1. Alter < 60 (-70) Jahre

2. Symptombeginn vor weniger als 24 Stunden (in Ausnahmefällen auch später)

3. Im CT oder MRI Infarktzeichen, die mindestens die Hälfte des Mediastromgebietes umfassen

4. Einverständnis der Angehörigen mit einem aktiven Vorgehen

5. Keine Kontraindikationen gegen eine Operation

6. Ein erfolgloser Rekanalisationsversuch bzw. eine erfolglose Thrombolyse ist ein weiteres Argument für eine Hemikraniektomie

 

Kontraindikationen:

1. Bilaterale, lichtstarre, nicht-medikamentöse Pupillenerweiterung mit Koma

2. Vorliegen von >3 ungünstigen prognostischen Faktoren

       a. Alter >50 Jahre

       b. Infarkte, die über das Mediastromgebiet hinausgehen

       c. Unilaterale Pupillenerweiterung

       d. GCS <8

Kraniektomie bei Kleinhirninfarkt

Die Ausgangslage und Prognose beim raumfordernden Kleinhirninfarkt unterscheidet sich im Vergleich zum raumfordernden Mediainfarkt. Ein relevanter Unterschied ist die verhältnismässig geringe Behinderung, wenn der Patient die Akutphase überlebt hat. In der Akutphase ist die Kraniektomie (kombiniert mit EVD) jedoch lebensrettend aufgrund der Hirnstammkompression und der Liquorzirkulationsstörung. Aufgrund der günstigeren Prognose bzgl. Outcome gibt es beim raumfordernden Kleinhirninfarkt keine Altersobergrenze sondern richtet sich nach Komorbiditäten.

Indikation:

1. Neurologische Zeichen einer progressiven Druckerhöhung im Hirnstammbereich

2. Radiologisch sichtbare Raumforderung

3. Einverständnis der Angehörigen mit einem aktiven Vorgehen

4. Keine Kontraindikationen gegen eine Operation

 

Kontraindikationen:

1. Zeichen einer klinischen oder radiologischen irreversiblen schwergradigen Hirnstammischämie

2. Schwere Komorbidität

3. Schwere vorbestehende Behinderung