Akutbehandlung ischämischer Schlaganfall

Indikationskriterien für eine intravenöse Thrombolyse oder eine endovaskuläre Revaskularisation

  • Klinische Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls

  • Behinderndes Defizit zum Zeitpunkt der Untersuchung (NIHSS-Score ≥ 4 Punkte) u/o Aphasie u/o Hemianopsie

  • Intervall zwischen Symptom- und Therapiebeginn 0-4,5 Stunden für die systemische Thrombolyse und bis zu 24h für endovaskuläre Revaskularisation bei nachgewiesenem Mismatch in der Perfusionsbildgebung (CT-P oder MR-P)

  • Ausschluss einer akuten intrakraniellen Blutung mittels CT oder MRI

 

Kontraindikationen für eine intravenöse oder intraarterielle Thrombolyse oder endovaskuläre Revaskularisation sind zahlreich und Bestandteil des Notfall-Screenings im Stroke Center resp. in der Stroke Unit.

 

Allgemeine Merkpunkte

  • Die systemische Thrombolyse mit rt-PA verbessert das Outcome beim akuten ischämischen Hirninfarkt.

  • Bei proximalen Gefässverschlüssen bringt die endovaskuläre Revaskularisation in Kombination mit der systemischen Thrombolyse (Bridging) einen klaren Zusatznutzen.

  • Ob allein oder in Kombination ist der Nutzen stark zeitabhängig. Zeitvorgaben:

    • «Door to needle»: 30Minuten
    • «Door to groin puncture»: 60 Minuten
    • «Door in door out»: 60 Minuten

  • Bei unklarem Symptombeginn und fehlendem Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses, ist bei Nachweis eines DWI/FLAIR Mismatch im MRI oder eines Mismatch in der CT-Perfusion eine systemische Thrombolyse sinnvoll

Dienstarzt Neurologie: 071-494-9420

Kontakt für Telemedizin-Spitäler (Hintergrunddienst Neurologie): 071-494-6460

Telefonzentrale KSSG 071-494-1111

 

Sekretariat Neurovaskuläre Sprechstunde: 071-494-1657

Sekretariat Schlaganfallzentrum: 071-494-1684

Dr. Kägi, Leiter Schlaganfallzentrum 3594

Dr. Vehoff, Stv. Leiter Schlaganfallzentrum 1655

Patientenselektion für Akutbehandlung

  • notfällige Abklärung mit schnellstmöglichem Transport von Patienten mit

    • neurologischen Ausfällen mit Symptombeginn <24h

    • wake-up-Stroke und unklarem Symptombeginn

    • Basisdiagnostik: natives CT und CTA (extra- und intrakranielle Gefässe) oder MRI und MRA

  • sofortige Weiterabklärung auch bei rascher Symptombesserung (CAVE: teils persistierender Gefässverschluss mit sekundärer Verschlechterung im Verlauf)

Empfehlungen zur Triage der Patienten:

  • Symptombeginn <4,5h:

    • Transport in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk), dort ggf. systemische Thrombolyse mit rt-PA

    • bei Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min)

  • Symptombeginn vor 4,5h-8h (bei bekanntem Symptombeginn):

    • insbesondere wenn klinisch Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss bestehen1, direkte Zuweisung in das Stroke Center, falls Transportzeit <30min

    • wenn Transportzeit >30min und/oder klinisch keine Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss: Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA

      • wenn Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min)

  • Symptombeginn vor 6-24h (bei unklarem Symptombeginn (v.a. bei „wake-up“ Konstellation), letzter symptomfreier Zeitpunkt):

    • direkte Zuweisung in das Stroke Center

    • nur wenn sehr langer Transportweg, Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA und CTP oder MRI (DWI/FLAIR)

      • wenn Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2) und

      • Nachweis eines relevanten Mismach zwischen Infarktkern und Penumbra2 (keine absoluten Kriterien), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min)

      • sowie in der Regel zumindest mässig schwer betroffenem Patienten (NIH-SS >=6; kein absolutes Kriterium)

      • wenn kein Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses, MRI zur Abschätzung des DWI/FLAIR Mismatch gemäss WAKE-UP Studie3

      • bei nachgewiesenem Mismatch, systemische Thrombolyse erwägen

  • Patienten unter oraler Antikoagulation mit einem VKA oder DOAK oder absoluten Kontraindikationen für eine systemische Thrombolyse4

    • insbesondere wenn klinisch Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss bestehen1, direkte Zuweisung in das Stroke Center, falls Transportzeit <30min

    • wenn Transportzeit >30min und/oder klinisch keine Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss: Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA

      • wenn Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min)

  • Sonderfall Basilaristhrombose:

    • direkte Zuweisung in das Stroke Center

    • nur wenn sehr langer Transportweg, Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA und CTP oder MRI (DWI/FLAIR)

      • wenn möglich, systemische Thrombolyse (übliche Kriterien)

      • schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center

      • bei Koma >3h Dauer, primäre Abklärung mittels MRI

      • bei Koma >6h und/oder Nachweis einer irreversiblen Hirnstammschädigung, zurückhaltende Therapie

Appendix:

Abkürzungen:

ACI: A. carotis interna, BA: A. basilaris, ACM: A. cerebri media, ACA: A. cerebri anterior, ACP: A. cerebri posterior, 1/2: Abschnitte der Hirnbasisarterien (bis zur ersten Bifurkation, nach der ersten Bifurkation, …)

1 NIH-SS >= 12 Punkte (Sensitivität: 72,1%, Spezifität: (69,2%, PPV: 42%, NPV: 88.9%), G-FAST >= 3 (88.7, 39,1, 31, 91.8%), FAST-ED, RACE >= 5 (71,2, 68,2, 40,8, 88.5%), o.ä. (noch kein Standard definiert)

  Probleme mit den Scores:

  • meist nicht im präklinischen Setting getestet (nur RACE)

  • nur bei Patienten mit ischämischem Hirninfarkt getestet

  • hohe Sensitivität und Spezifität schwierig zu erreichen

 

  • der ischämische Hirninfarkt ist eine dynamische Erkrankung

  Daten aus Scheitz et al., Stroke. 2017;48:290-297

2 dezidierte Kriterien der DAWN und DEFUSE 3 Studie (nicht absolut, nur als Richtwerte anzusehen):

 

DAWN

DEFUSE 3

Alter

>=18

19-90

symptomfrei vor [h]

6-24

6-16

Verschluss von

ACI, ACM im M1-Segment oder beides

ACI, ACM im M1-Segment oder beides

NIH-SS

>10 (20)

>=6

Mismatchkritierien

<80a: Infarktkernvolumen <31ml (NIH-SS >10)

>80: Infarktkernvolumen 31-51ml (NIH-SS >20)

Penumbravolumen >15ml

Infarktkernvolumen <70ml

Gesamtinfarktvolumen/Infarktkern >1.8

3 WAKE-UP Studie, Definition eines DWI/FLAIR Mismatch: Vorhandensein einer hyperintensen DWI-Läsion bei gleichzeitig nicht vorhandenem, klar sichtbarem hyperintensem Signal in der FLAIR

4 siehe separate Guideline

Zeit

Proximaler Gefässverschluss

Behandlungsmodalität

<4.5 h

Nein

i.v. Lyse

<4.5 h

Ja

Bridging (i.v.+EVB)

4.5-6 h

Ja

EVB (mechanisch)

4.5-6 h

Nein

---

6-24 h

Ja (ACI, MCA) +

Mismatch im CT/ MRI

EVB (mechanisch)

wake-up

Ja + Mismatch

EVB (mechanisch)

wake-up

Nein + Mismatch im CT/ MRI

i.v. Lyse

  • Beginn der Behandlung auf der Zentralen Notfallaufnahme, ZNA. Nach Auflösung der Substanz entspricht 1ml = 1 mg rt-PA. Die Lösung muss langsam und vorsichtig aufgezogen werden.
  • Actilyse® 0.9 mg/kg KG, maximal 90 mg, 10 % als i.v.-Bolus in 1 Minute, Rest als i.v. Infusion via Perfusor während 1 Stunde (keine anderen Medikamente über diesen Zugang geben).
  • In Situationen mit hohem Blutungsrisiko (z.B. Patienten unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung) kann erwogen werden, die Dosis von Alteplase auf 0.6mg/kgKG zu reduzieren.

→ Dosierungsschema siehe: Dosierungstabelle systemische Thrombolyse

Nach i.v. Thrombolyse:

  • 24 Stunden nach Thrombolyse und Verlaufsbildgebung, Acetylsalicylsäure 300 mg/d bei therapienaiven Patienten für eine Woche, anschliessend 100mg, oder Clopidogrel, 75 mg/d sowie medikamentösen Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin

  • Therapeutische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin in Ausnahmesituationen, z.B. bei künstlichen Herzklappen, sonst abhängig von der Infarktgrösse und etwaiger hämorrhagischer Transformation/parenchymaler Hämorrhagie

Gewicht in kg

Gesamtdosis in mg

(0.9mg/kgKG; max. 90mg; 1mg pro ml Lösung)

Bolus

(10% in 1min)

Perfusor [ml/h]

(90% über 60min)

<4236432
43-4741437
48-5245540

53-57

50545
58-6254549
63-6759653
68-7263657
73-7768761
78-8272765
83-8777869
88-9281873
93-9786977
>9790981

Actilyse® ist in folgenden Packungsgrössen verfügbar: 10, 20, 50mg. Wenn möglich, aufgrund der hohen Kosten sinnvolle Kombination der Packungsgrössen zum Erreichen der benötigten Dosierung!

systemische Thrombolyse unter Inkaufnahme eines erhöhten Risikos möglich (off-label), falls:

direkter Thrombinhemmer:

(Dabigatran (Pradaxa®))

Faktor Xa-Hemmer:

(Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®), Rivaroxaban (Xarelto®))

therapeutisch dosiertes niedermolekulares Heparin (LMWH) und unfraktioniertes Heparin (UFH)
letzte Einnahme <6hNEINNEINNEIN
letzte Einnahme >6h*

TT** <20s

PTT normal

anti-Xa-Aktivität <50ng/ml (Rivaroxaban/Apixaban/Edoxaban***)

anti-Xa-Aktivität <0.2E(NMH)

PTT/PiCT im Normbereich (UFH)

* eine relevante Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <30ml/min) muss ausgeschlossen sein; wenn letzte Einnahme >24h, Nierenfunktion normal und Gerinnungstests normal (Quick >60% bei anti-Xa-Hemmern, TT <20s bei direktem Thrombinhemmer) oder anti-Xa-Aktivität nicht detektierbar), dann ohne relevantes zusätzliches Risiko.

** Der spezifische Test (Hemoclot®) ist im Hause nicht verfügbar. Zur Abschätzung der Wirkung wird deshalb die Thrombinzeit (TT) bestimmt; Es ist mit Idarucizumab (Praxbind®) ein spezifisches Antidot verfügbar (Verabreichung, siehe Guideline Blutungen). In Einzelfällen wurde nach Antagonisierung der Wirkung erfolgreich eine systemische Thrombolyse durchgeführt. Für ein solches Vorgehen müssen gute Argumente vorliegen (in der Regel relevantes klinisches Defizit, keine Möglichkeit zur endovaskulären Behandlung), da der Gebrauch von Praxbind in diesem Fall off-label erfolgt, so wie auch die systemische Thrombolyse. Ein solches Vorgehen muss mit dem Stroke-Hintergrunddienst besprochen werden!

*** Für Edoxaban ist der Test im ZLM zwar grundsätzlich schon verfügbar, wird aber aufgrund fehlender Erfahrungen noch nicht offiziell angeboten. Es ist bis dahin möglich, die anti-Xa-Aktivität für eine andere Substanz messen zu lassen. Es kann davon ausgegangen werden, dass der Wert der anderen Substanz im Wesentlichen dem substanzspezifischen Wert entspricht.

Der Eingriff wird im Institut für Interventionelle Radiologie durchgeführt. Da die Endovaskuläre Behandlung in der Regel in Allgemeinanästhesie durchgeführt wird, sollte der Dienstarzt Anästhesie (9102) avisiert werden sobald die Indikation feststeht.

Endovaskuläre Akuttherapie im Stromgebiet der A. carotis interna und im vertebrobasilären Stromgebiet:

Bridging: unter dem Begriff „Bridging“ versteht man die Kombination verschiedener Revaskularisationstechniken bestehend aus:

1) systemische (i.v.) Thrombolyse (0,9 mg / kg/ KG) Actilyse

→ Dosierungsschema siehe: Dosierungstabelle systemische Thrombolyse

Während laufender i.v.-Lyse wird der Patient in den Angioraum für die weitere endovaskuläre Therapie (mechanische Revaskularisation) gebracht (mit Monitor und ärztlicher Begleitung). Die Intubation erfolgt auf dem Angiotisch.

2) mechanische Revaskularisation mit Stentretriever, Thrombusaspiration, PTA, Stent

3) zusätzliche i.a. Thrombolyse nur in Ausnahmefällen und in Absprache mit behandelndem Neurologen

So früh wie möglich Beginn mit Statin (i.d.R. 40 mg Atorvastatin) oder weiterführen einer bereits installierten Statintherapie.

Nach i.v./i.a. Thrombolyse:

  • Aufnahme auf die NIPS

  • 24 Stunden nach Thrombolyse und Verlaufsbildgebung, Acetylsalicylsäure 300 mg/d bei therapienaiven Patienten für eine Woche, anschliessend 100mg, oder Clopidogrel, 75 mg/d sowie medikamentösen Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin

  • Therapeutische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin in Ausnahmesituationen, z.B. bei künstlichen Herzklappen, sonst abhängig von der Infarktgrösse und etwaiger hämorrhagischer Transformation/parenchymaler Hämorrhagie

Nach endovaskulärer Behandlung:

  • Der Patient wird postinterventionell wenn möglich auf die NIPS aufgenommen, falls Extubation noch im Angio gut möglich.

  • Dementsprechend sollte sowohl ein NIPS wie auch ein MIPS (CHIPS) Platz reserviert werden.

  • Geht der Patient auf die NIPS muss MIPS (CHIPS) Platz storniert werden.

  • Falls während der endovaskulären Behandlung ein Stent eingesetzt wurde, hat der therapienaive Patient i.d.R. bereits periinterventionell 500mg Aceetylsalicylsäure bekommen. Sollte dies nicht der Fall sein, muss auf der NIPS frühzeitig Aspirin dazugegeben werden. Die periinterventionelle Gabe von Heparin kann generell bei Patienten mit nicht empfohlen werden. In Einzelfällen (frühe Thrombenbildung..) kann eine niedrigdosierte Heparingabe erwogen werden. Nach 12-24 h und Verlaufsbildgebung wird dann in der Regel mittels dualer Thrombozytenaggregationshemmung, bestehend aus Acetylsalicylsäure, 100mg und Clopidogrel, 75mg/d sowie medikamentöser Thromboseprophylaxe weiterbehandelt.

  • regelmässige Ultraschallkontrollen mit Frage nach thrombotischen Auflagerungen im Stent und Hyperperfusion

Verschluss der A. opthalmica/A. centralis retinae:

  • Bildgebung cCT mit CTA zum Blutungsausschluss und Darstellung der Gefässsituation
  • Möglichkeit der i.a.-Lyse bei einem Zeitfenster <6h
  • i.a.-Thrombolyse bei Zentralarterienverschluss:
    • Superselektive Injektion von 0,9 mg / kg KG Actilyse in die A. ophthalmica über eine Dauer von 1 Stunde oder bis Gefäss wieder eröffnet und Visus normalisiert ist (augenärztliche Überwachung und Visus-/Fundusprüfung)
  • Postinterventionell Acetylsalicylsäure, 300mg für eine Woche bei therapienaiven Patienten, anschliessend 100mg/die.

Bei klinischem Verdacht auf eine spinale Ischämie:

  • notfallmässiges MRI „longspine“ zum Ausschluss einer Blutung und Bestätigung der Diagnose

  • bei fehlenden Kontraindikationen systemische Thrombolyse gemäss üblichem Vorgehen, Zeitfenster ebenfalls 4.5h nach Symptombeginn

Hemikraniektomie bei raumforderndem Mediainfarkt

Die frühzeitige (<24h) Hemikraniektomie ist bei Patienten mit raumforderndem Mediainfarkt häufig lebensrettend (absolute Risikoreduktion 50%, NNT 2) und vermindert bei Überlebenden das Ausmass der Behinderung. Da aufgrund des grossen Hirninfarktes von einer bleibenden Behinderung auszugehen ist, bleibt die Indikationsstellung ein Individualentscheid (gerade bei linkshirnigen Infarkten) und sollte offen mit dem Patienten diskutiert werden. Kann der Patient selbst nicht aktiv mit entscheiden, soll mit Hilfe der Angehörigen der mutmassliche Wille des Patienten eruiert werden. Wenn klar ist, dass eine Hemikraniektomie nötig sein wird, sollte auf die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmer verzichtet werden. Schweizerische Leitlinien haben die Indikationen und Kontraindikatonen einer Hemikraniektomie definiert.

Indikation:

1. Alter < 60 (-70) Jahre

2. Symptombeginn vor weniger als 24 Stunden (in Ausnahmefällen auch später)

3. Im CT oder MRI Infarktzeichen, die mindestens die Hälfte des Mediastromgebietes umfassen

4. Einverständnis der Angehörigen mit einem aktiven Vorgehen

5. Keine Kontraindikationen gegen eine Operation

6. Ein erfolgloser Rekanalisationsversuch bzw. eine erfolglose Thrombolyse ist ein weiteres Argument für eine Hemikraniektomie

 

Kontraindikationen:

1. Bilaterale, lichtstarre, nicht-medikamentöse Pupillenerweiterung mit Koma

2. Vorliegen von >3 ungünstigen prognostischen Faktoren

       a. Alter >50 Jahre

       b. Infarkte, die über das Mediastromgebiet hinausgehen

       c. Unilaterale Pupillenerweiterung

       d. GCS <8

Kraniektomie bei Kleinhirninfarkt

Die Ausgangslage und Prognose beim raumfordernden Kleinhirninfarkt unterscheidet sich im Vergleich zum raumfordernden Mediainfarkt. Ein relevanter Unterschied ist die verhältnismässig geringe Behinderung, wenn der Patient die Akutphase überlebt hat. In der Akutphase ist die Kraniektomie (kombiniert mit EVD) jedoch lebensrettend aufgrund der Hirnstammkompression und der Liquorzirkulationsstörung. Aufgrund der günstigeren Prognose bzgl. Outcome gibt es beim raumfordernden Kleinhirninfarkt keine Altersobergrenze sondern richtet sich nach Komorbiditäten.

Indikation:

1. Neurologische Zeichen einer progressiven Druckerhöhung im Hirnstammbereich

2. Radiologisch sichtbare Raumforderung

3. Einverständnis der Angehörigen mit einem aktiven Vorgehen

4. Keine Kontraindikationen gegen eine Operation

 

Kontraindikationen:

1. Zeichen einer klinischen oder radiologischen irreversiblen schwergradigen Hirnstammischämie

2. Schwere Komorbidität

3. Schwere vorbestehende Behinderung