Akutbehandlung beim kindlichen Schlaganfall

  • auch beim kindlichen Schlaganfall gilt: „time is brain“

  • evidenzbasierte Studien zur Therapie und Langzeitprophylaxe bei Schlaganfall im Kindesalter gibt es bis heute nicht

  • Massnahmen lehnen sich an die Studienresultate der Erwachsenen an

  • bei unterschiedlichen Risikofaktoren und Spontanprognosen im Kindesalter gegenüber den Erwachsenen können der Nutzen und die genauen Indikationen für eine Thrombolyse noch nicht sicher beurteilt werden, die Indikation muss sehr sorgfältig gestellt werden

  • Alle Kinder (<16Lj) mit Verdacht auf Schlaganfallereignis werden primär dem Ostschweizer Kinderspital zugewiesen.

  • Im Falle, dass ein Kind mit V.a. Stroke primär ins Kantonsspital St. Gallen eingeliefert wird, muss der zuständige Dienstarzt der Neurologie das Stroke-Team des Kinderspitals so früh als möglich kontaktieren (Tel.:079/8168829), sodass das Kind auch am KSSG vor Ort durch einen Pädiater des Stroke-Teams beurteilt werden kann. Bis der Pädiater eintrifft ist der Dienstarzt für Neurologie zuständig für Beurteilung und Einleitung weiterer diagnostischer Schritte (siehe Pediatric Stroke Schema - PSS).

  • Nach erfolgter Beurteilung durch das pädiatrische Stroke-Team und weiter bestehendem Verdacht auf ein akutes Schlaganfallereignis mit potentieller Indikation für eine Lysetherapie erfolgt nach Absprache mit dem diensthabenden Oberarzt Neurologie (KSSG) die Kontaktaufnahme mit dem diensthabenden Oberarzt der Radiologie (und MTRA), um ein Notfall-MRI durchzuführen.

  • Der Transport vom Kinderspital erfolgt in Begleitung mit dem Anästhesie-Team des Kinderspitals über die ZNA (KSSG). Falls allfällige Wartezeiten entstehen, bleibt das Kind mit dem betreuenden Personal des Kinderspitals auf der ZNA und wird erst nach Bereitstellung des MRIs dorthin transportiert. Sobald die Indikation für ein notfallmässiges cMRI gestellt ist, muss das Kind vom pädiatrischen Stroke-Team auf ZNA (Schichtleitung/Teamleader) angekündigt werden, damit entsprechend koordiniert werden kann. Für den kindlichen Schlaganfall wurde ein spezielles MRI-Protokoll festgelegt, welches standardisiert erfolgen soll. Im interdisziplinären Team (OA-Pädiatrie, OA-Radiologie, OA-Neurologie) wird sobald als möglich die Entscheidung über eine allfällige systemische oder ggf. auch endovaskuläre Lysetherapie gefällt.

  • Nach Ausschluss von Kontraindikationen sollte im Falle eines positiven Entscheides die Lysetherapie unverzüglich und somit in der Regel noch während der laufenden MRI-Untersuchung begonnen werden. Nach Abschluss der Diagnostik wird das Kind, ggf. unter laufender Lysetherapie, erneut in Begleitung des Anästhesieteams, ins Kinderspital und dort auf die Intensivstation verlegt.

Der genaue Algorithmus kann dem Pediatric Stroke Schema (PSS) entnommen werden.

Parameter

Röhrchen

BSR

BSR-Citrat (lila)

Hb, Lc, Diff, Tc

EDTA (rot)

Chemie: Na, K, Ca, ALAT, ASAT, Crea, CRP

Heparin (orange)

Gerinnung (à ZLM):

  • Quick, PTT, Fibrinogen, D-Dimere; von Willebrand-Faktor
  • Material für Thrombophilie-Abklärung in Reserve (à ZLM)
  • 2x Citrat (grün) à 3ml
  • 2x 2ml Serum (weiss)
  • 1x Heparin (orange)
  • 1x EDTA (rot), klein

Serumröhrchen als Reserve

2x 2ml Serum (weiss)

Akuter ischämischer Schlaganfall mit Symptomdauer

  • weniger als 4,5 h bis Beginn einer intravenösen Thrombolyse (IVT) oder

  • weniger als 6 (ggf. bis 8) Stunden bis Beginn einer endovaskulären Therapie (EVT)

  • > 8 Stunden / unklarer Symptombeginn bei grossem Perfusions-Diffusions-Mismatch im MRI (EVT) oder

  • < 24h bei Basilaristhrombose und Komadauer von < 3h (EVT)

     

    UND (paed) NIHS-Score ≥4 oder Aphasie oder Hemianopsie

 

Keine Ausschlusskriterien für eine intravenöse Thrombolyse

  • transiente ischämische Attacke (TIA) in der Anamnese

  • vertebrobasiläre Symptomatik

  • Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern

  • orale Antikoagulation, sofern INR ≤ 1.7 (bei Medikation mit Marcoumar)

Ausschlusskriterien für eine intravenöse oder intraarterielle Thrombolyse

(* relatives Ausschlusskriterium)

  • Symptombeginn nicht eruierbar, z.B. Auftreten im Schlaf (im Zweifelsfall auf Perfusions-MRI abstützen)

  • rasche und spontane Regredienz der Symptome, sodass der Patient bei Behandlungsbeginn ohne Behinderung ist

  • * ischämischer Schlaganfall oder Schädel-Hintrauma in den letzten 3 Monaten

  • intrakranielle Blutung innerhalb der letzten sechs Monate

  • Symptome oder Zeichen einer Subarachnoidalblutung

  • schwere Komorbidität

  • Medikamentös nicht senk- und kontrollierbarer Blutdruck (gemäss altersabhängigen Normwerten)

  • *Hypoglykämie (<2.7 mmol/l) oder Hyperglykämie (> 22.2 mmol/l)

  • *Thrombocytopenie < 100'000

  • verlängerte INR (>1.7) oder aPTT über dem Normalbereich

  • *Epileptischer Anfall zu Symptombeginn

  • *Schwangerschaft

  • *intrakranielle Tumoren

  • bei Kindern < 2 Jahren Lyse nur bei Spezialindikationen

Ausschlusskriterien für eine intravenöse Thrombolyse

(* relatives Ausschlusskriterium)

  • dringender Verdacht auf Aortenaneurysma, Endokarditis oder Perikarditis

  • Intestinal- oder Harnwegsblutung in den letzten 21 Tagen

  • *grössere Operationen in den letzten 14 Tagen

  • Lumbalpunktion in den letzten 7 Tagen

  • *traumatische oder > 10 min. dauernde Reanimation in den letzten 21 Tagen

  • *Punktion einer nicht-komprimierbaren Arterie in den letzten 7 Tagen

  • Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten, Thrombin-Inhibitioren oder Faktor-Xa-Antagonisten

 

Evalutation einer mechanischen endovaskulären Behandlung (Thrombektomie)!

Ausschlusskriterien seitens der Kernspintomographie

(* relatives Ausschlusskriterium)

  • intrakranielle Blutung

  • Zeichen einer ausgedehnten irreversiblen Ischämie (Infarktkern)

  • Signalstörung in der Flair-Sequenz > 1/3 des Mediaterritoriums

  • Perfusions-/Diffusions-Mismatch < 20% bei unklaren Zeitpunkt oder

  • Diffusions/Flair – Mismatch <20% bei unklarem Zeitpunkt

  • *Intrakranielle Neoplasie, AV-Malformation oder Aneurysma (Zufallsbefund, > 5mm)

  • *fehlender Nachweis von Gefässverschluss und/oder fehlender Nachweis eines Perfusions-Diffusions-Mismatch

  • Erste 24 Stunden nach Therapiebeginn keine Antikoagulation oder Plättchenhemmer

  • 24 Stunden nach Lyse und nach der CT-Kontrolle ⇒ Aspirin® 3-5 mg/kg 1x täglich p.o.*

  • Therapeutische Heparinisierung, z.B. bei sehr hohem kardialem Embolierisiko, bleibt eine individuelle Entscheidung

 

* Chest Guidelines 2012, allgemeine Empfehlung zu Aspirin, nicht Lyse-spezifisch: 1-5mg/kg/d

Laborkontrollen 12 - 24 Stunden nach Lyse:

  • Hb, Lc, Tc

  • Quick, INR, PTT, Fibrinogen, D-Dimere; von Willebrand-Faktor

  • weitere Laboruntersuchungen individuell