Behandlungsstandard von intrakraniellen Blutungen

Jeder Patient mit akuter Neurologie und Verdacht auf ein zerebrovaskuläres Ereignis.

Die häufigsten Ursachen von nicht-traumatischen Hirnblutungen sind die hypertensive (Stammganglien-) Blutung oder Blutungen bedingt durch Aneurysmen (Subarachnoidalblutung) resp. vaskuläre Malformationen. Die Lokalisation der Blutung liefert bereits wichtige Hinweise auf die zugrunde liegende Ätiologie.

Da die Hirnblutung klinisch nicht sicher von einem ischämischen Hirninfarkt unterschieden werden kann, weicht die initiale Diagnostik nicht von derjenigen des ischämischen Hirninfarktes ab:

  • Diagnostik: natives cCT und CT-Angiographie. Bei atypischer Blutung (z.B. lobär, bilateral; typisch (mikroangiopathisch) = einseitig Stammganglien, Hirnstamm, zerebellär) sollte immer auch die Möglichkeit einer Stauungsblutung bei Sinus-/Hirnvenenthrombose in Betracht gezogen werden. Entsprechend sollte die initiale Abklärung durch eine CT-Venographie ergänzt werden. Die CT-Angiographie liefert wertvolle Informationen über die Ursache (Aneurysma, AV-Malformation), aber auch über das weitere Nachblutungsrisiko (Spot-Sign (Indikator für Nachblutungsrisiko; Lancet Neurol 2012;11:307–14)).
  • Da sich die Hirnblutung typischerweise in den ersten 24 Stunden vergrössert, empfiehlt sich eine Verlaufsbildgebung nach diesem Zeitintervall.
  • Bei Lobärblutungen wird im Verlauf der ersten Woche die Abklärung durch eine Schädel-MRI, inkl. Hämosiderin-sensitive Sequenzen und der Frage nach Amyloidangiopathie, ergänzt.
  • Je nach klinischer Fragestellung sollte nach Resorption der Blutung nach frühestens 3 Monaten (bei kleineren Blutungen evtl. früher) eine Verlaufs-MRI erfolgen, v.a. mit der Frage nach Kavernom oder sonstigen parenchymatösen Blutungsquellen.
  • Überwachung auf NIPS, CHIPS oder MIPS in Abhängigkeit von der neurologischen Symptomatik und den Vitalparametern; zu beachten ist, dass die Kontrolle der Herz-Kreislauf-Parameter in den ersten 48 bis 72 h das Outcome verbessert.
  • Lagerung: 30° Oberkörperhochlagerung
  • Arteriellen Blutdruck senken: Studienlage bezüglich früher intensiver Blutdrucksenkung ist nicht eindeutig, wir empfehlen eine unmittelbare (innerhalb 1 Stunde) Zielblutdrucksenkung  auf <140mmHg systolisch; bei raumfordernder Blutung Zielblutdruck <160mmHg systolisch

•  empfohlene Medikation zur BD-Senkung: Urapidil (Ebrantil®) i.v.

             •  andere mögliche Ursachen der Blutdrucksteigerung beheben (Schmerzen, Harnverhalt usw.)

  • Prophylaxe tiefer Beinvenenthrombosen/Lungenembolien:

              •  frühzeitige (ab Tag 2) Therapie mit Heparin resp. niedermolekularem Heparin in prophylaktischer Dosierung 

                     ⇒ Kontrolle der PiCT bzw. des Anti-Xa-Spiegels in Erwägung ziehen (bei prophylaktischer Dosierung macht eine PiCT-Kontrolle keinen Sinn)

              •  pneumatische Kompressionstherapie

  • bewusstseinsgestörte Patienten (GCS < 9) und/oder Schluckstörungen: Intubation, ggf. Hirndrucksonde (MIPS/CHIPS)
  • Medikamentöse/nicht-operative Hirndruckbehandlung bei klinischer Verschlechterung im Zusammenhang mit zunehmendem Hirnödem

             •  nicht-operative Hirndrucktherapie: Mannitol, hypertone NaCl-Lösung und kurzzeitige Hyperventilation

  • bei Auftreten epileptischer Anfälle medikamentöse antikonvulsive Therapie mind. während 30 Tagen
  • frühe Mobilisation nach 24 Stunden bei stabiler Blutung und fehlendem Hinweis auf erhöhten intrakraniellen Druck

Hintergrund: Antikoagulantien-Blutungen sind mit einem grösseren Blutungsvolumen (Neurology 2008;71:1084–1089) und einem schlechteren Outcome (Stroke 2008;39:2993–2996) assoziiert: Unklar ist, ob das Outcome relevant durch eine schnelle Antagonisierung verbessert werden kann (Stroke 2012;43:1812–1817).

•  Bei spontanen intrazerebralen Blutungen sind keine hämostasiologischen Massnahmen indiziert

 

Ein Faktorenmangel sollte spezifisch substituiert werden (Vorgehen gemäss perioperativem Procedere KSSG): Fibrinogen < 1.5 g/l, Haemocomplettan 2 g, Faktor XIII < 60, Fibrogammin 1.250 IE

•  Therapie von Hirnblutungen bei Thrombozytopenie (< 50'000) oder Thrombozytenfunktionsstörung: → Plättchenkonzentrat

•  Therapie einer Hirnblutung bei thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura: FFP und Kortison, evtl. Plasmapherese

Therapie von Hirnblutungen unter oraler Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten (Marcoumar, Sintrom), INR > 1.4

•  OAK wird unterbrochen und der INR durch kombinierten Einsatz von Prothrombinkomplex PPSB (PCC) + 10mg Vitamin K (Konakion) normalisiert (CAVE: Halbwertszeit von Konakion kürzer als von Marcoumar, deshalb kann der INR im Verlauf wieder ansteigen!)

•  Bei Kontraindikation für PCC (bekannte Unverträglichkeit, Verbrauchskoagulopathie, HIT) Gabe von Frischplasma (FFP) + 10mg Vitamin K (Konakion), Dosierung siehe Schema Management von Blutungen unter Antikoagulantien

Therapie von Hirnblutungen unter/nach Therapie mit Heparin (UFH/NMH) mit nachweislicher Anti-Xa-Aktivität:

•  Heparin stoppen

•  Gabe von Protaminsulfat, Dosierung s.u.

Therapie von Hirnblutungen unter direkten oralen Antikoagulantien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban):

•  Stopp des Antikoagulans, Bestimmung der Gerinnungsparameter (Quick, PTT, Thrombinzeit (TT) bei Einnahme von Dabigatran, Fibrinogen, Faktor XIII, Anti-Xa-Aktivität bei Einnahme von Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban (Wichtig: genaue Substanz angeben (für Edoxaban noch kein validierter Test im Haus angeboten; bis dahin: alternativ Apixaban oder Rivaroxaban angeben, sollte keine massgeblichen anderen Ergebnisse erzielen!). Faktor-Xa-Inhibitoren beeinflussen bei noch bestehender Wirkung die INR/ den Quick, Dabigatran beeinflusst die PTT.

• Aufgrund der kurzen Halbwertszeit (7–14 h) der NOAC nimmt der Einfluss auf die Hämostase rasch ab. Im Falle einer eingeschränkten Nierenfunktion muss eine möglicherweise deutlich verlängerte Halbwertszeit berücksichtigt werden.

• Bei Einnahme eines NOAC innerhalb der letzten 48 h, Einschluss in die TICH-NOAC Studie (PI Kägi) prüfen. Wenn kein Studieneinschluss möglich, off-label Einsatz von Tranexamsäure erwägen. Die Gabe von Vitamin K, FFP (fresh frozen Plasma) sowie DDAVP (Desmopressin) kann nicht empfohlen werden.

• Schwere nicht kontrollierbare Blutungen unter Dabigatran sollten durch Idarucizumab (Praxbind) antagonisiert werden. Idarucizumab bindet spezifisch an Dabigatran und hebt dessen gerinnungeshemmende Wirkung auf. Die empfohlene Dosis von Praxbind beträgt 5 g (2× 2,5 g/50 ml), die intravenös als zwei aufeinanderfolgende Infusionen über je 5 bis 10 Minuten oder als Bolusinjektion verabreicht werden.

• Bei fehlendem klinischem Effekt und laborchemisch nachweislicher bestehender Wirkung eines Faktor-Xa-Inhibitors (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) ist nach Rücksprache mit dem Stroke-Hintergrund und dem Dienstarzt Hämatologie die Gabe von rekombiniertem Faktor VIIa (rFVIIa) oder Prothrombin complex concentrate (PCC, 20–50 IU/kg) als off-label Therapie zu erwägen.

Intrazerebrale Blutungen erfordern in Bezug auf die neurochirurgischen Behandlungsoptionen wegen der Vielzahl der potenziell zugrunde liegenden Ursachen eine differenzierte Betrachtung. Die Behandlungsstrategie ist abhängig von der neurologischen Symptomatik und Prognose der Patienten.

  • Bei spontaner, nicht-aneurysmatischer Hirnblutung ist die Prognose im Wesentlichen vom Glasgow Coma Scale, dem Blutvolumen, der intraventrikulären Hämorrhagie, der Blutungslokalisation und dem Alter des Patienten abhängig (Hemophill et al. Stroke 2001).
  • Sekundäre Blutungen im Rahmen einer Gefässmissbildung (Aneurysma, AV-Malformation) erfordern in der Regel eine neurochirurgische und/oder neuroradiologische Intervention mit kompletter Ausschaltung der Blutungsquelle.

Richtlinien für OP bei einer supratentorieller ICB:

  • Oberflächliche (cortical, subcortical, ≤1cm) ICB, «lobär»

  • GCS ≤13 (ausgenommen aphasische Patienten ⇒individueller Entscheid)

  • Progredientes  neurologisches Defizit (im Vergleich zum initialen Defizit)

  • ICB Volumen >30ml und <80ml

  • < 80 Jahre

  • OP Zeitpunkt initial innert 24 h, später individuell je nach Progredienz

  • Keine OP bei infauster Prognose

  • Keine OP bei tiefen ICB/Basalganglien

  • EVD je nach Hydrocephalus/Ventrikeleinbruch und abschätzbarer Gesamtprognose

Richtlinien für OP bei einer infratentoriellen ICB:

  • ab 3cm Durchmesser oder
  • Hirnstammkompression oder
  • Hydrocephalus (hier ggf. in Kombination mit EDV)
  • OP auch bei höherem Alter und fortgeschrittener Neurologie/GCS Minderung
  • Keine OP bei infauster Prognose (fortgeschrittene Einklemmung, schwere Ko-Morbiditäten)

Die operative Therapie einer supratentoriellen, nicht-aneurysmatischen Hirnblutung bedarf jeweils einer individualisierten Therapieentscheidung.

  • Bei Patienten mit einem kritischen Anstieg des intrakraniellen Drucks und/oder einer signifikanten neurologischen Ausfallssymptomatik durch den raumfordernden Effekt der Blutung sollte eine operative Therapie in Erwägung gezogen werden.
  • Grundsätzlich wird zwischen der Kraniotomie und minimal-invasiven Operationstechniken zur Hämatomevakuation unterschieden. Die bestmögliche Therapieoption wird in Absprache mit der Klinik für Neurochirurgie festgelegt.
  • Bei oberflächlichen Hirnblutungen (≤ 1 cm von der Kortexoberfläche) ohne Ventrikeleinbruch führt die Kraniotomie mit Hämatomevakuation im Vergleich zur bestmöglichen konservativen Therapie zu einem kleinen Vorteil im Hinblick auf die Sterblichkeit ohne das Risiko für Langzeit-Behinderung zu erhöhen (Mendelow et al Lancet 2013).
  • Patienten mit tief liegenden Hämatomen (Stammganglien, Hirnstamm) profitieren nicht von einer Hämatomausräumung mittels Kraniotomie (Mendelow et al., Lancet 2005;365:387–397).

Minimal-invasive Operationstechniken zur Hämatomevakuation (Endoskopie oder Stereotaxie) zeigen möglicherweise im Vergleich zur bestmöglichen konservativen Therapie und/oder Kraniotomie einen Vorteil im Hinblick auf Langzeit-Behinderung und Sterblichkeit (Zhou et al., Stroke 2012). Dies gilt sowohl für oberflächliche als auch für tief liegende Blutungen.

 

Eine operative Therapie bei spontanen, nicht-aneurysmatischen Kleinhirnblutungen soll in Erwägung gezogen werden:

  • wenn der Hämatom-Durchmesser > 3 cm beträgt und/oder
  • eine Hirnstammkompression bestehen
  • oder klinisch und bildgebend Hinweise für einen Hydrocephalus bestehen (Morgenstern et al., Stroke 2010)

In diesen Fällen ist die Therapie der Wahl die subokzipitale Kraniotomie mit Hämatomevakuation und Anlage einer externen Ventrikeldrainage (EVD). Bei Kleinhirnblutungen handelt es sich immer um einen obstruktiven Hydrozephalus. Die EVD-Anlage ohne Hämatomevakuation wird bei Kleinhirnblutungen > 3 cm in der Regel nicht empfohlen. Bei entsprechender Klinik bzw. bildmorphologischen Befunden (s.o.) sollte tendenziell die operative Therapie zeitnah durchgeführt werden, um eine weitere klinische Zustandsverschlechterung zu verhindern. Erstaunlich gute Resultate können nach chirurgischer Evakuation zerebellärer Hämatome erzielt werden; dies spiegelt sich auch in der deutlichen Empfehlung der AHA/ASA zur operativen Dekompression bei zerebellärer Hämorrhagie wieder (Dunne et al., Q J Med 1987; 64:739– 754; Lewis et al., Stroke 2010; 41:2108-2129).

Die Behandlung und die Festlegung des Prozederes bei Blutungen in der Folge einer Gefässmissbildung (z.B. Aneurysma, AV-Malformation, AV-Fistel) erfolgt durch die Klinik für Neurochirurgie in Kooperation mit der interventionellen Neuroradiologie. Bei entsprechenden Pathologien erfolgt die Behandlung und Überwachung in aller Regel auf der chirurgischen Intensivpflegestation (CHIPS).

In etwa der Hälfte aller Patienten mit spontaner, nicht-aneurysmatischer Hirnblutung kommt es zu einer intraventrikulären Hämorrhagie mit dem Risiko, einen akuten Hydrocephalus zu entwickeln.

  • Bei klinischen und/oder bildgebenden Hinweisen für einen Hydrocephalus sollte die Anlage einer externen Ventrikeldrainage (EVD) frühzeitig erfolgen.
  • Die Anlage einer lumbalen Liquordrainage bleibt einzelnen Spezialfällen vorbehalten. Eine lumbale Drainage ist bei allen nicht kommunizierenden Formen oder im Zweifelsfall kontraindiziert (Steiner et al., 2008;  DGN Leitlinie Intrazerebrale Blutungen).
  • Bei Patienten mit schweren Formen der intraventrikulären Hämorrhagie (Tamponade beider Seitenventrikel und/oder des 3. Ventrikels) kommt es oftmals, trotz der EVD-Anlage, zu einem kritischen Anstieg des intrakraniellen Drucks. Diese Patienten werden auf der chirurgischen Intensivpflegestation behandelt und überwacht. Bei therapieresistenten Hirndruckanstiegen erfolgt die intraventrikuläre Lysetherapie über eine liegende EVD (Ziai et al., Int J Stroke 2014).
  • Die endoskopische Reduktion des intraventrikulären Blutvolumens und ggf. auch die endoskopische Ventrikulostomie am Boden des 3. Ventrikels bleibt Spezialfällen vorbehalten (S. Obaid, A.G. Weil, R. Rahme, M.W. Bojanowski, J Neurol Surg A 2015; 76:99–111).
  • Bei noch laufender Lyse ist diese umgehend zu stoppen.
  • Ist die Lysetherapie bereits abgeschlossen, ist aufgrund der sehr kurzen HWZ von rt-PA ein konservatives, abwartendes Vorgehen gerechtfertigt. Der Patient wird überwacht.

Soll die Sekundärprophylaxe mit oralen Antikoagulantien wieder aufgenommen werden und wenn ja, wann?

  • Es handelt sich um eine individuelle Entscheidung in Abhängigkeit des Rezidivblutungsrisikos und des Thromboembolierisikos (Patienten mit mechanischer Herzklappe ohne OAK weisen ein Thromboembolierisiko von 0.2–0.4% innerhalb von 2 Wochen auf).
  • Bei Patienten mit niedrigem Thromboembolierisiko (z.B. VHF ohne vorhergehenden zerebralen Infarkt, niedrigem CHA2DS2-VASc-Score (< 2), sollte nach Nutzen-Risiko-Abwägung die Indikation für eine Behandlung mit einem NOAC kritisch gestellt werden.
  • Die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern kann nicht empfohlen werden.
  • Bei Patienten mit hohem Thromboembolierisiko (CHA2DS2-VASc-Score > 2) und niedrigem Risiko einer Zweitblutung, soll die OAK nach ca. 1 Monat wieder begonnen werden. In dieser Situation sind die NOAC aufgrund des niedrigeren Risikos für intrazerebrale Blutungen in Betracht zu ziehen. Vor allem Patienten mit schlechter Einstellung profitieren (> 60% der aufgezeichneten INR-Werte nicht im Zielbereich). Aber auch bei den Patienten mit ordentlicher Einstellung ist dieser Vorteil gegeben.

Generell:

  • Indikation OAK überprüfen
  • Blutungsrisiko dem prophylaktischen Benefit gegenüberstellen (CHA2DS2-VASc-Score vs. HAS-BLED-Score)
  • Indikation für NOAC prüfen (Zulassung für Vorhofflimmern, tiefe Venenthrombose und Lungenembolie)
  • ggf. OAK mit Vitamin-K-Antagonisten mit Hilfe von CoaguCheck-Kontrolle optimieren (bei kooperativem Patienten mit guter Compliance)
  • Indikation für einen Vorhofsohrverschluss prüfen
  • Optimale Behandlung der arteriellen Hypertonie
  • Alkoholgenuss vermeiden
  • Nikotin-Stopp
  • Individuelle Entscheidung über den (erneuten) Beginn einer Therapie mit Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern (in der Regel frühestens erst nach 1 Monat nach Blutungsereignis, in Einzelfällen aufgrund des hohen Thromboembolierisikos ggf. früher)
  • Eine schwere Leukenzephalopathie (Grad 2 nach van Swieten (J Neurol Neurosurg Psych 1990; 53:1080–1083)) weist ein erhöhtes Risiko für eine Rezidivhirnblutung auf.
  • Die zerebrale Amyloidangiopathie stellt eine Kontraindikation für die Antikoagulation und die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern dar.