Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall/TIA

  • Nach systemischer Thrombolyse mit Alteplase in der Regel für 24 Stunden keine gerinnungshemmende Therapie. Therapieaufnahme erst nach Verlaufsbildgebung.

  • In Fällen ohne systemische Thrombolyse, möglichst frühzeitiger Beginn der antithrombotischen Behandlung in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Ätiologie.

    • In der Regel Aspirin, 300 mg/Tag in der Akutphase bis zur Entlassung oder für 7 Tage, dann 100 mg/Tag

    • Extrakranielle Gefässdissektion: Aspirin 100 mg/Tag oder orale Antikoagulation mit Marcoumar [INR-Ziel: 2–3] (OAK insb. bei hochgradiger Stenose oder Verschluss des Gefässes oder Rezidiv unter ASS)

    • Leichte Schlaganfälle (NIHSS ≤ 5 Punkte) oder Hochrisiko-TIA (ABCD2-Score ≥ 4 Punkte) sollten gemäss der Ergebnisse der POINT Studie frühzeitig mittels dualer Thrombozytenaggregationshemmung behandelt werden, sofern nicht eine kardio-embolische Genese des Schlaganfalls vorliegt oder eine Kontraindikation hierfür besteht, insbesondere bei ätiologisch unklaren Fällen und mikroangiopathisch bedingten Schlaganfällen. Vorsicht ist geboten bei grösseren Infarkten und Infarkten mit hämorrhagischer Transformation. Bei parenchymaler Hämorrhagie sollte grundsätzlich keine gerinnungshemmende Therapie erfolgen. Die Behandlung erfolgt gemäss folgendem Schema:

      • Tag 1: bei therapienaiven Patienten 300mg Clopidogrel plus 100mg Acetylsalicylsäure

      • ab Tag 2 bis zur Entlassung oder für 14 Tage: 75mg Clopidogrel plus 100mg Acetylsalicylsäure täglich

      • anschliessend Monotherapie mit Clopidogrel oder Acetylsalicylsäure entsprechend des Risikoprofils, der Art der Vorbehandlung und ggf. Ergebnis des Multiplate-Tests

    • In Fällen mit sehr hohem Schlaganfallrezidivrisiko (hochgradige oder unter Acetylsalicylsäure symptomatische intra-/extrakranielle Stenose, ulzerierte Plaque, positives Embolie-Monitoring unter Acetylsalicylsäure ): duale Thrombozytenaggregationshemmung mit 75mg Clopidogrel plus 100mg Acetylsalicylsäure täglich für drei Monate bei konservativem Vorgehen oder bis zur Sanierung der etwaigen Makroangiopathie (CEA: in der Regel bis zur operativen Sanierung, in Einzelfällen nach Ermessen des Operateurs für wenige zusätzliche Wochen; CAS: für mindestens 6 Wochen postinterventionell). Anschliessend Monotherapie mit Clopidogrel oder Acetylsalicylsäure entsprechend des Risikoprofils, der Art der Vorbehandlung und ggf. Ergebnis des Multiplate-Tests. Vor CAS, Wirksamkeit der Therapie mittels Multiplate-Test prüfen.

    • Bei kardioembolischem Hirninfarkt bei Vorhofflimmern, bevorzugter Einsatz eines DOAK in voller Dosierung. Therapiebeginn entsprechend der Infarktgrösse und etwaiger Hämorrhagie. Einschluss in die ELAN-Studie prüfen.

  • Eine Langzeitdoppeltherapie (> 3 Monate) ist aus neurologischer Sicht nicht indiziert, da das Blutungsrisiko den sekundärprophylaktischen Nutzen überwiegt.

  • Bei Therapieversagen Wirksamkeit der Thrombozytenaggregationshemmer durch den Multiplate-Test in vitro prüfen.

Indikation zur oralen Antikoagulation

  • Kardiale Emboliequelle* (lebenslang)

    • Nicht-valvuläres Vorhofflimmern (CHA2DS2VASc ≥ 2 oder CHA2DS2VASc ≥ 1 [ausser Frauen < 65 Jahre] mit HAS-BLED< 3)**

      • OAK mit NOAC (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban oder Edoxaban) unter Beachtung von Nebenwirkungen, Vorsichtsmassnahmen und Kontraindikationen

      • Falls NOAC ungeeignet: Marcoumar mit INR-Ziel 2.5 (2–3) (Bei zusätzlicher stabiler koronarer Herzkrankheit Zugabe von Thrombozytenaggregationshemmern nicht notwendig)

    • Mechanische Herzklappe: Marcoumar: INR-Ziel 2.5 (2–3) in aortaler, 3 (2.5–3.5) in mitraler Position***, NOACs sind hier kontraindiziert

  • Kardiale Emboliequelle* (vorübergehend [3–6 Monate] Marcoumar)

    • Intrakardialer Thrombus; INR-Ziel 2.5 (2–3)****

    • Akuter Myokardinfarkt mit Herzwandaneurysma mit oder ohne Nachweis eines intrakardialen Thrombus; INR-Ziel 2.5 (2–3)****

  • Sinus-/Hirnvenenthrombose (i.d.R 3–6 Monate Marcoumar); INR-Ziel 2.5 (2–3); Details siehe eigene Guideline

 

Anmerkungen:

Bei akutem Territorialinfarkt volle Antikoagulation nur in Ausnahmefällen (Gefässdissektion, Sinus-/ Hirnvenenthrombose, intrakardialer Thrombus, flottierender Thrombus in der ACI) zu erwägen. Ansonsten in den ersten 7 Tagen keine therapeutische Verlängerung der PTT/PiCT anstreben

**    Bei Vorhofflimmern und stabiler Koronarer Herzkrankheit soll Aspirin nicht routinemässig zusätzlich zur oralen Antikoagulation gegeben werden, Ausnahme Patienten mit koronarem Stent für 1 Jahr

*** Je nach Thrombogenität und Lokalisation der Klappe sowie zusätzlichen Risikofaktoren werden auch höhere Ziel-INR empfohlen. Bei ischämischem Hirninfarkt/ TIA trotz adäquater OAK, Zugabe von 100 mg Aspirin/ Tag, falls kein hohes Blutungsrisiko vorliegt

**** Dauer vom echokardiografischen Verlauf abhängig machen

  • Blutdruck-Ziel < 140/90 mmHg

  • ACE-Hemmer in Kombination mit thiazidähnlichen Diuretika sind erste Wahl. Alternativ Kalziumantagonisten und Angiotensin-II- Antagonisten, letztere nicht in Kombination mit ACE-Hemmern. Betablocker gehören in dieser Situation nicht zu den Mitteln der ersten Wahl. Die Auswahl des Medikamentes muss gegebenenfalls den Begleiterkrankungen (KHK, PAVK, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) angepasst werden.

  • Gewichtsreduktion, körperliches Training, salzarme Ernährung und Einschränkung des Alkoholkonsums helfen bei der Blutdrucksenkung und sollten die medikamentöse Therapie ergänzen.

  • Bei Patienten mit ischämischem Hirninfarkt ist eine Therapie mit einem potenten Lipidsenker (Statin) unabhängig von den Ausgangswerten indiziert. Zielwert LDL < 2.6 mmol/l

  • Bei Patienten mit ausgeprägten vaskulären Risikoprofil ist ein Zielwert von LDL <1,8mmol/l anzustreben

  • Bei unzureichender Therapie-Kontrolle Einsatz von PCSK-9-Hemmern evaluieren

  • Grundsätzlich sollte sich an den revidierten Empfehlungen der AGLA von 2018 orientiert werden

  • Bei hochgradigen, symptomatischen Karotisstenosen (> 70% [distaler Stenosegrad/NASCET]) ist ein Stenting oder eine Endarteriektomie indiziert.

  • Der Nutzen der invasiven Therapie nimmt mit progredientem Stenosegrad zu. Der Nutzen der invasiven Therapie ist geringer bei einem Stenosegrad zwischen 50 und 70%, bei Frauen und wenn der Eingriff jenseits der 12. Woche nach dem Indexereignis durchgeführt wird.

Der Zeitraum zwischen Ereignis und invasiver Therapie sollte mit Thrombozytenaggregationshemmern überbrückt werden (ASS 100 mg). Ist eine Stenose unter einem Thrombozytenaggregationshemmer symptomatisch geworden, empfiehlt sich die Kombination von ASS 100 mg/ Tag mit Clopidogrel 75 mg/Tag bis zur Operation. Danach ASS 100 mg/ Tag. Zudem sollte bis zum Eingriff ein hochpotentes und hochdosiertes Statin (z. B. 80 mg Atorvastatin) verabreicht werden. Wird primär ein Stenting erwogen, soll eine Kombination von ASS 100 mg/Tag mit Clopidogrel 75 mg/Tag 8 Tage vor Eingriff durchgeführt und eine evtl. Non-Respondance 1 Tag vor dem Eingriff mittels Multiplate-Test überprüft werden.

  • Die Karotisangioplastie mit Stenteinlage hat im Vergleich zur operativen Therapie in Bezug auf das periprozedurale Risiko bei der Behandlung symptomatischer Karotisstenosen ein leicht erhöhtes Kurzzeitrisiko (insbesondere bei Patienten > 70 Jahre).

  • Bei unter 70-Jährigen ist das periprozedurale Risiko des Stentings vergleichbar mit dem der Endarterektomie.

  • Die Langzeitergebnisse (10 Jahre) bezüglich Schlaganfallrezidiv sind für beide Verfahren vergleichbar. Die Restenoserate ist vergleichbar.

  • Die Karotisendarterektomie ist derzeit die Therapie der ersten Wahl bei Patienten über 70 Jahre. Bis 70 Jahre sind beide Verfahren als gleichwertig einzustufen. Ein Stenting ist Therapie der Wahl bei Patienten mit Rezidivstenose nach TEA, hochgradiger Stenose nach Strahlentherapie oder hoch sitzender und einer chirurgischen Intervention schwer zugänglichen Stenose sowie bei Hochrisikopatienten.

  • ASS und OAK (mit Marcoumar, zu Beginn überlappend mit Heparin) gemäss aktueller Studienlage wahrscheinlich gleichwertig

  • Bei höhergradigen extrakraniellen dissektionsbedingten Stenosierungen und Verschlüssen ohne grösseren Infarkt oder sekundärer Einblutung, rezidivierenden Infarkten trotz ASS-Therapie ⇒ OAK/therapeutische Heparinisierung gefolgt von OAK in Erwägung ziehen

  • Bei nach intradural reichenden oder intradural gelegenen Dissektionen ist eine OAK relativ kontraindiziert (erhöhtes SAB-Risiko)

  • Off-Label-Einsatz von NOAC im Einzelfall, falls OAK mit Marcoumar nicht einstellbar

Dauer der Sekundärprophylaxe: Umstellung OAK auf ASS nach 6 Monaten, Fortführung ASS 100mg/d als Langzeitprophylaxe

Verbindliche KSSG-Leitlinie zur Abklärung und Behandlung bei kryptogenem Schlaganfall und PFO:

  • Es erfolgt Immer eine Standard-Schlaganfallabklärung mittels (minimales Set an Untersuchungen):

  • MRI Neurokranium

  • Doppler/Duplexsonographie der extrakraniellen hirnversorgenden Gefässe

  • transthorakale Echokardiographie

  • mindestens 24h-Holter-EKG

  • insbesondere bei Patienten <60a ohne klare Ätiologie und embolischem Infarktmuster, Suche nach einem möglichen Rechts-Links-Shunt, entweder mittels transkraniellem Doppler („Bubble-Test“) und/oder mittels transthorakaler Echokardiographie

  • Relevante Punkte für ein pathogenes PFO:

  • Anamnese (Valsalva, Immobilität, usw.)

  • aktuelle Medikation

  • Infarktmuster (embolisch vs. mikroangiopathisch)

  • vaskuläre Risikofaktoren (insb. arterielle Hypertonie, Diabetes, Nikotin; vgl. RoPE-Score)

  • Vorhofflimmern, wie lange gesucht?

  • relevante Makroangiopathie?

  • tiefe Venenthrombose, postthrombotische Veränderungen?

  • Wenn ein PFO bestätigt wurde und es wahrscheinlich ist, dass dieses pathogen ist (RoPE-Score ≥6 Punkte), folgende Abklärungen ergänzen und Anmeldung für das PFO-Kolloquium vornehmen, sobald/nachdem alle Untersuchungsbefunde vorliegen (C37 Board Tool (board.hcweb.ch)):

  • Duplexsonographie der Beinvenen (Angiologie)

  • Gerinnungsabklärung gemäss internem Standard (Block: Gerinnungsabklärung bei Schlaganfall)

  • Transösophageale Echokardiographie

  • In begründeten Fällen, können auch Patienten angemeldet werden, für die die üblichen Kriterien nicht zutreffen, dies ist jedoch mit dem zuständigen Ober-/Kaderarzt und/oder einem Vertreter des neurovaskulären Teams zu besprechen! Auch in diesem Fall müssen zuvor alle Untersuchungsbefundevorliegen.

  • Ansonsten/ trotzdem an ein mögliches Vorhofflimmern denken und dieses intensiviert suchen

Pflichtangaben bei der Anmeldung:

  • Diagnoseliste gemäss internem Standard für Schlaganfallpatienten (inkl. ASCOD und Risikofaktoren)

  • Stichwortartig alle oben erwähnten Untersuchungsbefunde

  • < >

    Name des Anmelders und des zuständigen Ober-/Kaderarztes

 

 

Folgende hausinterne Richtlinien gelten gemäss kardiovaskulärem Manual, Stand 2018, für den sekundärprophylaktischen PFO-Verschluss (definitive Entscheidung im PFO-Kolloquium):

Kryptogener Stroke

PFO

Medikamentöse TH

PFO-Verschluss

Erstereignis

RoPE-Score ≥6 Punkte (junges Alter (<60) +geringe vRF)

 + ASA u/o gr. Shunt (wenn lakunärer Infarkt nur falls keine aHT, kein DM, kein alter lakunärer Infarkt)

 -ASA/kl. Shunt (nur bei embolischen Infarktmuster)

 

TAH

 

 

 

 

TAH

empfehlen, TAH weiter

 

 

 

 

diskutieren, TAH weiter

Erstereignis und RoPE-Score <6 Punkte (hohes Alter und viele vRF)

 +/-ASA

TAH

Nein

Rezidiv-Stroke (erneut kryptogen, Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS), <60a)

+/-ASA

OAK diskutieren

 

empfehlen

 

Wichtig!

  • vaskuläre Risikofaktoren sind unabhängig von einem etwaigen PFO-Verschluss gemäss der üblichen Risikostratifizierung zu therapieren

  • eine medikamentöse Sekundärprophylaxe (TAH /Statin) ist in der Regel unabhängig vom Entscheid für einen PFO-Verschluss indiziert

  • ist eine OAK indiziert (Gerinnungstörung, Lungenembolie, TVT, usw.), kann ein PFO-Verschluss trotzdem diskutiert werden, ist jedoch in der Regel nicht indiziert

Primärprophylaxe:

Aufgrund der mangelden Evidenz ist bei einem inzidentellen PFO, kleinem ASD und/oder ASA bei asymptomatischen Patienten keine  PFO-Verschluss zu empfehlen. Die Kontrolle und Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren sollten jedoch erfolgen.

 

 

Anhang:

Literaturangabe:

  1. DOI 10.1212/WNL.0b013e3182a08d59

 

Zugrunde liegende Studienlage (Stand 09/2017):

RESPECT-Trial: multicenter, randomized, open-label-trial, 18-60y, cryptogenic stroke, PFO closure vs. medical therapy alone (ASS, Warfarin, Clopidogrel, or ASS with ER Dipyridamol), 980 Pat.

FU: 5,9y

Interventionsarm: ASS+Plavix für 1 Mo, dann ASS 5 Mo (dann nach Ermessen des Arztes)

Medical-Group: OAK in 21,6% vs. 3,3% in Closure-Group

Result:  PFO-Closure (18 Pat./3,6%) Re-Stroke/ Medical-Group (28 Pat./5,8%) p<0,046

V.a. Pat. mit ASA u/o grossen Shunt

NNT 42 to prevent 1 stroke in 5y

SAEs nicht signifikant, für LE häufiger in Closure-Group, AF nach periprozedural Periode nicht signifkant häufiger in beiden Gruppen (periprozedural 7 Pat. mit transientem AF)

CLOSE-Trial: multicenter, randomzied, open-label-trial; 1:1:1; 16-60y, cryptogenic stroke with PFO and ASA or large intraartrial shunt to PFO-Closure plus long-term antiplatelet, antiplatelet alone, or OAK, 663 Pat.

FU: 5,3y

Interventionsarm: ASS+Plavix für 3 Monate, dann Mono-Tc-Hemmer

Medical-Group: ASS, Clopidogrel oder ASS/ER Dipyridamol

Result: PFO-Closure (0 Re-Stroke)/Tc-Hemmer-Group(14Pat./ 4,9% in 5y) p<0.001

AF: PFO-Closure: 4,6%/ TC-Hemmer: 0,9%

Procedural complication: PFO-Closure: 5,9%

OAK vs. Tc-Hemmer: 1,5%/5y vs. 3,8%/5y, CAVE : not adequately powered!!

 

REDUCE-Trial: multinational-trial, prospective, randomized, open-label; 2:1, 18-59y, PFO and cryptogenic stroke, PFO-Closure and Tc-Hemmer vs. TC-Hemmer alone, 664 Pat.

FU 3,2y

Interventionsarm: 300mg Clopidogrel (falls nicht bereits unter Plavix), 3d 75mg, dann gewählte Tc-Hemmer-Therapie

Medical-Group: ASS, Clopidogrel or ASS/ER Dipyridamol

Result: PFO-Closure 1,4% Re-Stroke (6 Stroke), Tc-Hemmer 5,4% (12 Stroke) p<0,002

                New-Brain-Infarction 5,7% vs. 11,3%, silent infarctions not different p<0,04

Complications: device-related: 1,4% Interventions-Group

AF: 6,6% Interventions-Group vs. 0,4%

 

Synopsis:

  • Patienten ≤ 60a mit kryptogenem Schlaganfall (nicht explizit ESUS)

  • wenig vaskulären Risikofaktoren

  • REDUCE (mässiger - grosser Shunt); CLOSE (ASA oder grosser Shunt)

  • in der Regel langfristige medikamentöse Sekundärprophylaxe

  • Nutzen erwiesen, jedoch niedrige Rezidivrate (2 vs. 4%; NNT ca. 40)

  • vierfaches Risiko von VHF nach Verschluss;

  • abhängig vom Gerät (Gore > STARFlex > Amplatzer); meistens paroxysmal oder persistierend

 

Literaturangabe:

  1. DOI: 10.1056/NEJMoa1707404

  2. DOI: 10.1056/NEJMoa1610057

  3. DOI: 10.1056/NEJMoa1705915

  4. DOI: 10.1056/NEJMp1710265

 

Ablauf PFO-Kolloquium:

  • findet einmal monatlich am jeweils 1. Montag im Monat statt (Vorbesprechung in der Woche vorher; Neurologie und Kardiologie)

  • regelmässige Teilnehmer: Kardiologie, Hämatologie, Angiologie und Neurologie

  • Beschluss im Synedra als Protokoll vom Board einsehbar (über Patienten im PMS > Berichtsübersicht), oder direkt im c37-Board-Tool

  • Bericht an Hausarzt

  • wenn Verschluss durch Kardiologie

  • wenn anderes Procedere durch Zuweiser

  • Kommunikation an externe Zuweiser durch Kardiologie oder Neurologie gemäss Absprache

  • Besprechung mit Patient anschliessend:

  • wenn Verschluss empfohlen durch Kardiologie, Terminvergabe durch Kardiologie

  • sonst durch Anmelder mit dem Patienten

 

Verantwortlich für das PFO-Kolloquium sind:

Kardiologie: Christian Gall, Oberarzt, -2807

Neurologie: Jochen Vehoff, Oberarzt mbF, -1655