Pneumocystis jroveci Pneumonie (PCP)

Pneumocystis-Pneumonie bei entsprechendem Risiko (Immunsuppression) und klinischer Präsentation erwägen. Grundsätzlich Erregernachweis anstreben auch um die möglichen Differentialdiagnosen zu suchen.

Radiologie

  • Konventionelles Röntgen
    • bilaterale interstitielle Infiltrate
    • Kann auch normal ausfallen
  • CT
    • Bildgebung der Wahl
    • Typischerweise bilaterale Ground-Glass-Infitrationen zum Teil mit weiteren Befunden (Zysten, Noduli)

Mikrobiologie

Zur Diagnosestellung immer Bronchoskopie anstreben, falls nicht möglich alternativ induziertes Sputum

  • Mikroskopie mit Immunfluoreszenz („Pneumocystis Antigen“)
    • Standardtest (ZLM-SG) mit sehr guter Spezifität
    • Sensitivität Abhängig von Untersuchungsmaterial und auch Untersucher
  • PCR
    • Beste Sensitivität
    • Spezifität eingeschränkt, asymptomatische Kolonisation kann zu falsch-positiven Resultaten führen
    • Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit (kompatibles klinisches Bild plus Risikofaktoren) sinnvolle Ergänzung wenn Mikroskopie/Immunfluoreszenz negativ
    • PCR insbesondere sinnvoll wenn schon eine PcP-Behandlung begonnen worden ist
  • Beta-D-Glucan
    • Mögliche Ergänzung, wenn Bronchoskopie/BAL bei instabilen Patienten nicht möglich ist
    • Hohe Sensitivität, negatives Beta-D-Glucan macht PCP unwahrscheinlich
    • KSSG: wird extern gemacht Resultate dauern ca. 1 Woche, kein Routinetest
  • Übrige Laborparameter
    • Immer aktuellen HIV-Test
    • LDH: Unspezifischer Hinweis, oft deutlich erhöht
    • Blutgasanalyse: wichtig als Ausgangswert (pO2?), auch zur Indikationsstellung für Steroide (siehe Therapie)

Erste Wahl

Trimethoprim/Sulfamethoxazol (z.B. Bactrim forte) 15-20mgTrimethoprimkomponente/KgKG verteilt auf 3-4 Gaben /d

  • TMP/SMX gut bioverfügbar, wenn Resorprion gewährleistet kann p.o. gestartet bzw. rasch gewechselt werden.
  • Beispiel für Patienten mit 80Kg und normaler Nierenfunktion entspricht das täglich gesamt 15 Ampullen a 80/400mg (z.B: 5 Ampullen alle 8h) bzw. 8 Tabletten a 160/800mg (z.B. 2 Tabletten forte alle 6h)

Alternative

  • Primaquin 30mg/d plus Clindamycin 3x900mg
    • Bei Herkunft aus Risikogebiet (Mittelmeerraum, Afrika) vor Verabreichung Primaquin G6PD-Mangel ausschliessen, bei Mitteleuropäern individuelle Abwägung Nutzen/Risiko

Ergänzende Steroide

Ergänzende Steroide bei schlechter Oxigenation (pO2<70mmHg) indiziert

  • Bei HIV-Infizierten gut dokumentierter Benefit
  • Bei nicht HIV-Infizierten gibt es Hinweise, dass der Effekt der Steroide weniger deutlich ist

Prednisonschema

  • 40mg/12h für 5d, dann 20mg/12h für 5d, dann Ausschleichen bis Tag 21
  • Evtl. rascheres Ausschleichen bei nicht HIV-Infizierten und gutem klinischem Ansprechen

Indikation

Die Indikation zur Pneumocystis jroveci-Prophylaxe richtet sich nach dem Ausmass des zellulären Immundefektes und entsprechend dem Risiko eine Pc-Pneumonie zu erleiden (Prophylaxe indiziert bei >3% Risiko/Jahr)

HIV-Infizierte

  • Prophylaxe indiziert bei CD4 Zellzahl absolut <200/ul
  • Individueller Entscheid unter stabiler ART mit supprimierter Viruslast

Nicht HIV-Infiziert

  • Immunsuppressive Therapie mit Steroiden über voraussichtlich mindesten 1 Monat (>20mg/g Prednisonäquivalent) PLUS weitere immunsuppressive Medikation (individuelle Abwägung)
  • Medikamente mit ausgeprägter Hemmung der zellulären Immunität (inkomplette Liste):
    • Alemtuzumab
    • Purinanaloga (z.B: Fludarabin, Cladribin)
  • Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie
  • Organtransplantierte (6-12 Monate nach Transplantation)
  • Weitere mit schwerer Einschränkung der zellulären Immunität (individueller Entscheid)

 

Medikamentöse Prophylaxe

Standard: Trimethoprim/Sulfamethoxazol  (z.B. Bactrim forte 800/160mg 1 Tablette 3x/woche)

 

Alternativen bei Unverträglichkeit von Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX vorzuziehen wenn möglich, am besten untersucht und am wirksamsten)

  • Inhalation mit Pentamidin. Zum Vorgehen siehe detaillierte Guideline
  • Atovaquon