Konzept Neurorehabilitation KSSG

Für Patienten, welche eine akute Hirnschädigung erlitten haben, ist es erforderlich, so schnell wie möglich, mit den rehabilitativen Massnahmen zu beginnen (neurologische Frührehabilitation), um das langfristige Rehabilitationsziel der Wiederherstellung oder Besserung des Gesundheitszustandes und der Aktivitäten sowie Teilhabe an Lebensbereichen bei beeinträchtigten körperlichen und mentalen Funktionen zu erreichen. Ökonomisch betrachtet, soll dazu beigetragen werden, langfristige Pflegenotwendigkeit bzw. –Abhängigkeit zu vermeiden oder zu reduzieren. Häufig sind Erkrankungen des Nervensystems mit Residualheilung verbunden, so dass dem Bereich der Frührehabilitation eine besondere Bedeutung zukommt. Diese unterscheidet sich von der stationären Anschlussrehabilitation vor allem durch den Schweregrad der Erkrankung bzw. der Behinderung, welcher mittels des Barthel-Index als Selbständigkeitsskala eingeschätzt wird.

Die neurologische Frührehabilitation schliesst sich direkt an die Akutbehandlung auf der Stroke Unit oder Intensivstation, an, kann in die Umgebung eines Akutspitals integriert sein und konzentriert sich auf Patienten mit schwersten Lähmungen, erheblichen qualitativen und/oder quantitativen Bewusstseinsstörungen und schliesst auch Patienten mit neurologischen Komplikationen nicht-neurologischer Grunderkrankungen mit ein. Die Kooperationsfähigkeit in dieser Rehabilitationsphase ist keine Voraussetzung, sondern stellt eins der Hauptbehandlungsziele dar. Auch Patienten mit Überwachungspflichtigkeit, der Notwendigkeit zu regelmässigem mechanischen Absaugen der Atemwege, z. B. bei Trachealkanülierung oder parenteraler Ernährung qualifizieren für diese frühe Form der Rehabilitation.

In der Frührehabilitation sollen vor allem die Auswirkungen der Schädigungen des zentralen Nervensystems gemindert werden, der Bewusstseinszustand, Kommunikations- und Kooperationsfähigkeit und möglichst komplikationslose Nahrungsaufnahme verbessert werden. Eine beginnende Mobilisation sollte das Ziel sein. Sekundäre Komplikationen sollen verhindert werden.

Aufgrund der Komplexität in der Behandlung dieser Patienten müssen einerseits der Behandlungsablauf und die Aufgabenstellung der rehabilitativen Massnahmen von einem multiprofessionellen Team unter der Leitung eines qualifizierten Arztes festgelegt und durchgeführt werden. Andererseits braucht es institutionelle Voraussetzungen, die von der Infrastruktur her so angelegt sein müssen, dass die Grundvoraussetzungen für die Durchführung einer frühen überwachungspflichtigen Rehabilitation gegeben sind. Dazu gehören unter anderem die Möglichkeit der kontinuierlichen Überwachung, eine Pflegeeinrichtung für Schwerstbetroffene[KG3] [KG4]  und eine angepasste Infrastruktur für Therapien. Es ist zwingend notwendig, dass Zugriff auf alle für die neurologische Frührehabilitation notwendigen Diagnoseverfahren besteht, zudem muss die Bereitstellung aller notwendigen Subspezialitäten (z. B. spezialisierte Schluck- und Sprachtherapie) gewährleistet sein.

Ziel ist es, den Patienten sobald als möglich zur neurologischen Frührehabilitation in eine geeignete Einrichtung (z.B. Klinik Valens oder Zihlschlacht) zu verlegen.

Im Januar 2011 wurde die ehemalige Stroke Unit durch die Neurovaskuläre Intensivstation (NIPS) mit 6 Überwachungsbetten erweitert. Seit dem Jahre 2010 steht das ganze Spektrum der Schlaganfallakutbehandlung, inklusive interventionelle Neuroradiologie an 24 Stunden, 7 Tagen pro Woche zur Verfügung. Im Dezember 2012 erfolgte die Zertifzierung als Stroke Center. 2016 wurde das Stroke Center erfolgreich rezertifiziert.

Im Jahr 2017 wurden im Stroke Center 914 Patienten mit Schlaganfall behandelt, wovon 175 einer akuten Behandlung (systemische Thrombolyse (120), endovaskuläre Therapie (92)) zugeführt wurden. Darüber hinaus wurden 146 Telekonsilien zur Beurteilung von Schlaganfallpatienten in den angeschlossenen 4 Spitälern durchgeführt.

Zur stationären neurologischen Rehabilitation werden die Patienten aus unserem Stroke Center hauptsächlich in drei Rehabilitationskliniken verlegt. Dies waren für das Jahr 2016 in der Reihenfolge nach Patientenzahlen die Klinik Zihlschlacht (140 Patienten), die Rheinburgklinik Walzenhausen (111) und die Klinik Valens (88). Im Vergleich mit den anderen Stroke Centers der Schweiz fällt auf, dass unsere Klinik ca. 10% mehr Schlaganfallpatienten zur stationären neurologischen Rehabilitation verlegt. Der wesentliche Grund hierfür ist, dass zwar alle wesentlichen Elemente für eine ambulante neurologische Rehabilitation am Kantonsspital St. Gallen vorhanden sind (Kompetenz und Infrastruktur), momentan jedoch noch kein ambulantes Angebot in einer funktionellen und strukturellen Einheit existiert.

2.1 Monitorisierte Betten der Stroke Unit (neurovaskuläre Intensivstation; NIPS):

Bereits auf der Neurovaskulären Intensivstation werden die Patienten den notwendigen therapeutischen Subspezialisten (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie (inklusive Schluckassessment, siehe unten) zugeführt. Die therapeutische Behandlung beginnt innerhalb von 24 Stunden nach dem Auftreten der akuten Hirnschädigung. Die Anmeldung der jeweiligen Therapien wird mit Eintritt des Patienten auf die Neurovaskuläre Intensivstation vom Stationsarzt vorgenommen. Die Kernzeiten der Physio- und Ergotherapie sind täglich von 10:00 Uhr bis 12:00 Uhr sowie nach Absprache ausserhalb dieser Zeit. Dabei werden mindestens 6 Therapieeinheiten pro Tag angeboten. Am Wochenende werden zwischen 08:00 und 12:00 Uhr Therapien durchgeführt. Eine Anwesenheit der Ergotherapie ist dabei am Wochenende bisher noch nicht möglich. Die Behandlungszeit pro Patient pro therapeutische Einheit beträgt ca. 30 min., in Abhängigkeit vom klinischen Zustand des Patienten. Bei Bedarf können auch 2 Behandlungseinheiten pro Tag angeboten werden. Die logopädische Abklärung und Therapie bei Dysphagie und/oder Einschränkungen der Kommunikationsfähigkeit (Aphasie, Dysarthrie, Dysphonie) findet täglich ausser Sonntag in der Hauptkernarbeitszeit statt. Die primäre Dysphagieabklärung wird direkt nach Eintritt auf NIPS durch das Pflegefachpersonal anhand eines standardisierten Assessments durchgeführt (siehe auch separater Prozess „Dysphagie-Abklärung“). Die Qualität des pflegerisch erhobenen Screenings wird regelmässig logopädisch evaluiert. Von Juli 2013 bis Juli 2018 erfolgte das Dysphagiescreening durch die Pflege anhand des modifizierten Schluckassessment (MSA) nach Perry incl. Testmalzeit.  Im Juli 2018 haben wir aufgrund der viel breiteren Anwendung und guten wissenschaftlicher Daten das Dysphagiescreening auf den GUSS gewechselt. Die Pflegefachpersonen wurden intensiv logopädisch geschult. Der GUSS wird nun routinemässig bei allen Schlaganfallpatienten durch die Pflegefachkraft erfolgt. Treten Auffälligkeiten auf, wird der Arzt informiert und eine Anmeldung für logopädische Beurteilung in die Wege geleitet.

Noch während des Aufenthaltes auf der Neurovaskulären Intensivstation beginnt der Prozess der Neurorehabilitation. Grundlage hierfür ist unter anderem die vertragliche Vereinbarung zwischen der Neurologischen Klinik des Kantonsspitals St. Gallen und den Kliniken Valens, welche zum einen das Ziel des Aufbaus einer Expertise in neurologischer Rehabilitation nach Schlaganfall und den zugrundeliegenden pathophysiologischen Prozessen sowie die Integration von evidenzbasierten Therapieverfahren im klinischen Alltag hat.

In diesem Rahmen findet täglich um 10 Uhr zwischen den behandelnden Therapeuten, dem zuständigen Assistenzarzt und der Pflege der Neurovaskulären Intensivstation ein interdisziplinäres Update statt.

Darüber hinaus findet einmal wöchentlich am Dienstag bei ausgewählten Patienten eine gemeinsame Visite mit allen beteiligten therapeutischen Diensten (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie), behandelnden Ärzten und Rehabilitationsmediziner sowie der betreuenden Pflegefachperson statt. Besprochen werden sollten klinisch interessante Fälle und Fälle mit offenen rehabilitativen Fragestellungen. Die Anmeldung der Patienten für diese Visite erfolgt bis am Vorabend um 18 Uhr über das hausinterne Board-Tool C37. Hierüber haben alle Beteiligten stets die Übersicht über die angemeldeten Patienten und können sich entsprechend vorbereiten. Anmelden oder zur Anmeldung vorschlagen können sowohl die behandelnden Ärzte, als auch die therapeutischen Dienste, die Pflege und der Beratungs- und Sozialdienst. Pro Termin sollen mindestens ein Patient, idealerweise zwei Patienten, maximal vier Patienten angemeldet und besprochen werden. Pro Patient stehen somit 15 bis 30 Minuten für die Visite zur Verfügung.

Der Ablauf der Visite sieht vor, dass alle Beteiligten sich am Visitentag einen aktuellen Eindruck vom Patienten verschaffen. Im Anschluss an eine theoretische Besprechung erfolgt dann eine klinische Visite am Bett, wenn möglich unter Einbezug der Angehörigen. Hierbei präsentiert die entsprechende therapeutische Disziplin das aktuell führende neurologische Defizit und erläutert am praktischen Beispiel die diesbezüglichen therapeutischen Ansätze. Aus neurorehabilitativer Sicht werden auf der Visite verschiedene Fragen und Aspekte genauer berücksichtigt. Zum einen, ob die auf der NIPS eingeleiteten ersten Rehabilitationsmassnahmen im Sinne der Frührehabilitation unter Berücksichtigung der aktuellen somatischen Situation des Patienten genügend sind. Zum anderen, ob im Anschluss an die Behandlung auf der NIPS auf der Schlaganfallstation (nicht-monitorisierte Betten der Stroke Unit (Stroke Ward; Stationen 0409 und 0408) weitere Rehabilitationsmassnahmen angezeigt sind und wenn ja, in welchem Institutionstyp und zu welchem Zeitpunkt. Hierzu erfolgt bereits innerhalb der ersten 24 Stunden des Aufenthaltes auf der neurovaskulären Intensivstation eine Meldung an den Beratungs- und Sozialdienst, welcher, in Abhängigkeit von der Pflegebedürftigkeit und dem Behinderungsgrad unter Einbezug der psychosozialen Situation und der Lebenssituation vor dem akuten Ereignis, die Anmeldung für die weiterführende stationäre Anschlussrehabilitation in die Wege leitet. Auf der Visite erfolgt auch ein „bedside-teaching“ durch den Rehabilitationsmediziner.

Fallbesprechungen mit dem Rehamediziner können auch ausserhalb der vereinbarten Visite durchgeführt werden

 

2.2 Nicht-monitorisierte Betten der Stroke Unit (Stroke Ward; Stationen 0409/0408):

Im Anschluss an die Behandlung auf der Neurovaskulären Intensivstation werden die Patienten auf die Schlaganfallstation verlegt. Die auf der Neurovaskulären Intensivstation begonnenen Therapien werden dort nahtlos weitergeführt, sofern dies noch indiziert ist.

Analog zur Visite auf der neurovaskulären Intensivstation findet auch auf der Stroke Ward dienstags eine gemeinsame neurologische Rehavisite statt. Zusätzliche Fallbesprechungen können bei Bedarf auch  ausserhalb der fest vorgesehenen Visiten angefordert und durchgeführt werden.

Einmal im Monat wird die wöchentliche Chefarztvisite auf der Stroke Ward donnerstags durch den Leiter des Schlaganfallzentrums oder seinen Vertreter abgehalten. In diesem Rahmen sollen gezielt neurovaskuläre Themen besprochen werden. Darüber hinaus soll gewährleistet sein, dass der zuständige Stationskaderarzt in der Behandlung von Schlaganfallpatienten erfahren ist, was in der Regel durch ein erworbenes Zertifikat für zerebrovaskuläre Sonographie ausgewiesen ist. Entsprechend wird dieser Ober-/Kaderarzt aus dem Stroke-Team gestellt. [KG7] [KG8] 

2.3 Sozialrapport:

Im Anschluss an die gemeinsame Visite auf der Stroke Unit und –Ward erfolgt am Dienstag von 15:45 bis 16:45 zusammen mit dem Stationsarzt und –Kaderarzt, dem Rehabilitationsmediziner, jeweils einem Vertreter der therapeutischen Dienste, einem Vertreter der Pflege und des Beratungs- und Sozialdienstes eine Fallvorstellung und Besprechung aller Schlaganfallpatienten, welche zumindest von einer therapeutischen Disziplin betreut werden oder bei denen aus ärztlicher Sicht eine Behandlung neu als notwendig angesehen wird. Die neurologischen Bettenstationen haben dabei folgende Besprechungszeitpunkte:

0408: 15.45Uhr
0409: 16.05Uhr
0407: 16.25Uhr

Ziel dieses Rapports ist der fachliche Austausch über den bisherigen Verlauf in Hinblick auf das Rehabilitationspotential jedes einzelnen Patienten. Erfasst werden sollen insbesondere die mentale Funktion, die Mobilität, Sinnesfunktionen, Kommunikationsfähigkeit, Ernährung und Ausscheidungsfunktion.  Anhand dieser Kriterien soll der Rehabilitationsplan für die Hospitalisation im KSSG sowie die optimale Anschlussbehandlung unter besonderer Berücksichtigung der Ressourcen und Limiten des Patienten diskutiert und festgelegt werden. Durch die Teilnahme des Sozialdienstes kann im Anschluss die Organisation bzw. die Anmeldung in der jeweils geeigneten Anschlusseinheit erfolgen und die erforderliche Rehabilitationsphase (spezielle überwachungspflichtige Rehabilitation respektive Frührehabilitation, stationäre neurologische Rehabilitation, teilstationäre/ambulante Rehabilitation) festgelegt werden. Dieses dient vor allem dem Ziel der Verlegung der Patienten innert kürzest möglicher Latenz in die jeweils geeignete Institution. Insbesondere sollte in diesem Rahmen auch Augenmerk auf die noch berufstätigen Patienten mit nur geringen neurologischen Defiziten gelegt werden indem  die ambulante Rehabilitationsbehandlung bereits  vor Austritt  organisiert wird.

Für die Wahl einer Institution oder des weiteren Procedere sollen folgende Aspekte besonders beachtet werden:

medizinische/somatische Stabilisierung
Anschlussbehandlung:

  • Frührehabilitation für beatmete oder teilbeatmete Patienten
  • Frührehabilitation für nicht-beatmete, überwachungsbedüftige Patienten (Tracheostoma u.a.)
  • stationäre multidisziplinäre Neurorehabilitation
  • ambulante multidisziplinäre Neurorehabilitation
  • stationäre geriatrische Rehabilitation

Zeitpunkt des Austritts/Verlegung
Austritt

  • in spezialisierte Rehabilitationseinrichtung
  • in andere Institution (z.B. Spezialkliniken)
  • nach Hause
  • Pflegeheim oder Palliativstation

 

Empfohlene Rehabilitationsmassnahmen (Art und Intensität) bis zur stationären Reha

  • Physiotherapie
  • Logopädie (Schluck- und/oder Sprachtherapie)
  • Ergotherapie

 

Indikation von ggf. notwendigen Interventionen vor Verlegung in die stationäre Reha prüfen:

  • PEG-Einlage
  • suprapubischer Katheter
  • Verfügbarkeit spezieller Medikamente (Antibiotika u.a.)

 

Neuropsychologie:

Zur frühzeitigen Erfassung von neurokognitiven Defiziten ist ein neuropsychologisches Bedside-Screening erarbeitet worden, welches vom betreuenden Assistenzarzt durchgeführt wird. Das Bedside-Screening wurde in Zusammenarbeit mit den Neuropsychologen erstellt und steht im Kitteltaschenformat allen Mitarbeitern zur Verfügung.

Bei relevanten Auffälligkeiten und geplanter stationärer Rehabilitationsbehandlung ist eine ausführliche neuropsychologische Abklärung in der Akutphase nicht sinnvoll, da oft nur eingeschränkt durchführbar und sehr belastend für den Patienten. Zudem wird im Rahmen der stationären Neurorehabilitation eine neuropsychologische Testung regelhaft durchgeführt.

Hingegen sollten  Patienten (insbesondere <70jährig) mit nur minimalen bis leichten Auffälligkeiten im Bedside-Screening noch im Rahmen der stationären Akutphase ausführlich von einem Neuropsychologen diagnostisch abgeklärt werden um die Indikation für ein weiterführendes ambulantes neurokognitives Training zu überprüfen. Für noch berufstätige Patienten mit neuropsychologischen Defiziten besteht kurzfristig (innerhalb von 1-2 Wochen) die Möglichkeit eine ambulante neuropsychologische Berufstherapie anzubieten. Hierfür ist   von Seiten der Neuropsychologie  Marc Schwind der primäre Ansprechpartner. Der Dienstagnachmittag ist von neuropsychologischer Seite her reserviert für Reha-Visite, Testung ausgewählter stationärer Patienten sowie Sozialrapport.

2.4 Neuroreha Grand-Round:

Eine weitere Kooperation im Bereich der Neurorehabilitation findet mit dem Rehabilitationszentrum Valens unter der aktuellen Leitung von Herrn Dr. Dr. Roman Gonzenbach statt. Das Konzept wurde im Januar 2015 mit dem damaligen Leiter Prof. Jürgen Kesselring ins Leben gerufen. Die Neuroreha Grand-Round findet seither alle 3 Monate, d.h. viermal jährlich, statt. In diesem Rahmen werden ausgewählte Patienten dem interdisziplinären Schlaganfall-Team didaktisch vorgestellt und diskutiert.

Es existieren im ambulanten Bereich am Kantonsspital St. Gallen bereits viele rehabilitative Angebote, welche jedoch noch zu wenig genutzt werden und noch nicht optimal aufeinander abgestimmt und koordiniert sind.

3.1 Neurovaskuläre Sprechstunde und Rehasprechstunde:

Die neurovaskuläre Sprechstunde ist im Januar 2016 um eine Neurorehasprechstunde erweitert worden. Am Dienstagvormittag werden vom Rehamediziner persönlich Schlaganfallpatienten nachkontrolliert, bei denen rehabilitative Aspekte im Vordergrund der aktuellen Problematik stehen. Dabei werden systematisch alle noch im berufstätigen Alter befindlichen Patienten drei Monate nach dem Schlaganfall von uns nachkontrolliert, um den beruflichen Wiedereingliederungsprozess nachzuverfolgen und bei Problemen intervenieren zu können. Am Dienstagnachmittag werden Verlaufskontrollen nach Schlaganfall von einem Assistenzarzt in neurovaskulärer Weiterbildung durchgeführt, der zusätzlich zum neurovaskulären Kaderarzt vom Rehabilitationsmediziner supervidiert wird.

3.2 Physio-, Ergo-, Logopädie:

Bieten bereits jetzt die Möglichkeit, in begrenztem Umfang stationär begonnene Therapien auf separate Zuweisung ambulant fortzuführen. Eine Domizilbehandlung wird aktuell nicht angeboten.

3.3 Neuropsychologische Therapien:

Der Schwerpunkt der ambulanten Neuropsychologie liegt auf der Diagnostik der kognitiven und psychischen Leistungsfähigkeit. Es besteht für Patienten mit neuropsychologischen Defiziten die Möglichkeit einer ambulanten neuropsychologischen Therapie im Bereich der medizinisch-beruflichen und sozialen Rehabilitation.

3.4 Ambulante kardiale Rehabilitation und Prävention (AKR):

Die Rehabilitationsbehandlung für Patienten mit kardialen Erkrankungen, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder relevanten kardiovaskulären Risikofaktoren findet jeweils am Montag-, Mittwoch- und Freitagnachmittag statt und umfasst 36 Behandlungseinheiten innerhalb von 9 Wochen. Das Rehabilitationsprogramm umfasst ein Bewegungsprogramm, Entspannungsübungen und Wissensvermittlung in Kleingruppen.

3.5 Botox/Spastik Sprechstunde:

Die Klinik für Neurologie bietet an drei Halbtagen in der Woche eine Behandlung mit Botulinumtoxin A für Patienten mit spastischen Lähmungen, u.a. in Folge eines ischämischen oder hämorrhagischen Hirnschlags an.

3.6 Sekundärpräventionssprechstunden:

Am Kantonsspital gibt es ambulante Sprechstunden für Rauchstopp, Lipid/Cholesterin, Diabetes und arterielle Hypertonie. Eine dezidierte „life-style“ Beratung ist fast komplett fehlend.

Es ist geplant, ein ambulantes Neuro-Reha-TEAM zu etablieren. Neu sollen die verschiedenen Termine durch die Klinik für Neurologie koordiniert und disponiert werden (funktionelle Einheit). Die einzelnen Therapien bleiben zunächst in ihrer aktuellen Form bestehen. In einem zweiten Schritt soll dann gegebenenfalls auch eine räumliche Einheit geschaffen werden.

Bis dahin soll die Zusammenarbeit mit den Ambulatorien, vor allem der Rheinburgklinik in St. Gallen, fortgesetzt werden.

Regelmässige Fortbildungen des Personals (Ärzte, Pflege und Therapeuten) über Inhalte der neurologischen Rehabilitation sind fester Bestandteil des Neuroreha-Konzepts. Diese Fortbildungen erfolgen im Rahmen der Fortbildungsveranstaltungen der Klinik für Neurologie (während des Semesters wöchentlich am Montag; Reha Grand-Round wie oben beschrieben; Frühfortbildung montags, mittwochs, freitags; kleiner Stroke-Rapport zweiwöchentlich dienstags) sowie in der täglichen Routine für den ärztlichen Dienst und im Rahmen der „Fit for Stroke Days“ halbjährlich und der Pflegefortbildung jeweils dienstags und donnerstags für 45 Minuten für die Pflege. Zusammen mit den therapeutischen Diensten erfolgen quartalsweise Fortbildungen, bei Einführung neuer Konzepte bedarfsgerecht und zeitnah. Zur Evaluation des Schluckassessments finden mindestens einmal im Jahr Schulungen des Pflegepersonals statt, die die Logopädie durchführt.

Die klinischen Aspekte der neurologischen Frührehabilitation werden durch wissenschaftliche Projekte flankiert. Hierbei wurden bereits mehrere wissenschaftliche Projekte erfolgreich abgeschlossen. Besondere Erwähnung verdient in diesem Zusammenhang die PRESS Studie, bei der ein Prognosescore für die Erholung nach supratentoriellem Schlaganfall entwickelt und multizentrisch validiert wurde (unterstützt durch die Schweizerische Herzstiftung, den Deutschschweizer Logopädinnen- und Logopädenverband sowie die CTU des KSSG). (JAMA Neurol 2018 in press)

Aktuell noch laufend ist die CISS Studie, bei der die Erholung der Handfunktion nach Schlaganfall im kortikalen Handareal klinisch und mit fMRI untersucht wird (unterstützt durch den Schweizerischen Nationalfonds).

Auch in Zukunft sollen wissenschaftliche Projekte fester Bestandteil der neurologischen Frührehabilitation nach Schlaganfall sein.

Wie bereits im Rahmen der Zertifzierung und Rezertifizierung im Jahre 2012 und 2016 angemerkt, besteht noch Verbesserungsbedarf im Bereich der Neurorehabilitation.

Dabei wurden wie oben beschrieben in den letzten Jahren viel investiert und bereits mehrere Massnahmen im stationären Setting erfolgreich umgesetzt.

Im ambulanten Bereich besteht momentan noch der grösste Bedarf für Verbesserungen. Patienten mit ambulantem Rehabilitationsbedarf sollten bereits vor Entlassung mit entsprechenden Verordnungen versorgt sein und idealerweise bereits vereinbarte Termine für die erste ambulante Therapieeinheit erhalten haben, sodass es zu keiner zeitlichen Verzögerung der Fortführung der indizierten rehabilitativen Massnahmen im ambulanten Setting kommt.

Das therapeutische Angebot von Physio- und Ergotherapie, Logopädie sowie Neuropsychologie soll ausgebaut und wenn möglich an einem Ort zusammengeführt werden. Dies soll in Zukunft unter der medizinischen Leitung eines, in neurologischer Rehabilitation erfahrenen Kaderarztes erfolgen, der die nötigen Massnahmen koordiniert und evaluiert. In diesem Rahmen soll auch eine frühe Behandlung mit Botulinumtoxin zur Behandlung spastischer Lähmungen nach Schlaganfall angeboten werden.