Interdisziplinäre interne Behandlungsrichtlinie Carotis-TEA

  • Tagesarzt Gefässchirurgie 7272 (08 – 17.00 h), danach direkt diensthabender Kaderarzt Gefässchirurgie
  • NIPS-Arzt-Sucher (24 h) 3402
  • NIPS-Pflege 1703

 

1. Indikation zur Operation

Symptomatische Abgangsstenosen der A. carotis interna

  • Endarterektomie für Stenosen > 70 % [Stenosegrade beziehen sich auf die NASCET-Kriterien]
    • Frische Ischämie, Lebenserwartung > 2-3- Jahre, OP-Komplikationsrate <6%
  • Endarterektomie für Stenosen 50 – 69 %
    • wenn höheres Hirnschlagrisiko: bei männlichem Geschlecht, Ulzerationen, sehr frisches ischämisches Ereignis

 

Asymptomatische Abgangsstenosen der A. carotis interna

  • Operation in Betracht ziehen bei hoch selektioniertem Krankengut, wenn die Stenose > 70 % ist, die Lebenerwartung > 5 Jahre beträgt und die Operationskomplikationen < 3 % sind; Insbesondere bei erhöhtem Hirnschlagrisiko:  Männliches Geschlecht, Ulzerationen, sehr hoher Stenosegrad mit reduzierter cerebrovaskuläre Reservekapazität, Nachweis von Mikroemboliesignalen, progrediente Stenose.
  • Anm.: Komplexe und asymptomatische Fälle sollen bezüglich Indikation am neuroangiologischen Kolloquium besprochen werden.

 

2. Standard der präoperativen Abklärung

Es gibt nur einen Standard bezüglich präoperativer Abklärung: Extra- und transkranielle Ultraschalluntersuchung, inkl. Beurteilung der Stenoseauswirkungen auf die nachgeschalteten Gefässe; Beurteilung der cerebrovaskulären Reservekapazität (Pulsatilitätsindex, bei asymptomatischen Fällen ergänzt durch Apnoe-/Hyperpnoetest, Diamox-Test); Komplettierung der Abklärung durch extra- und intrakranielle CT-Angiografie oder MR-Angiographie; für die Operationsplanung muss die Stenose mittels Bildverarbeitung, ev. 3D-Rekonstruktion, morphologisch optimal dargestellt sein. Bei asymptomatischen Fällen wird die Abklärung ggf. ergänzt durch Plaque-Analyse, Emboliemonitoring sowie einer Reservekapazitätsmessung.

Weitere Abklärungen und Massnahmen: kardiale Untersuchung, Ausschluss einer instabilen Angina pectoris, Einstellung des Blutdruckes auf Normwerte.

 

 

 

 

Symptomatische Abgangsstenosen der A. carotis interna

  • Endarterektomie für Stenosen > 70 % [Stenosegrade beziehen sich auf die NASCET-Kriterien]
    • Frische Ischämie, Lebenserwartung > 2-3- Jahre, OP-Komplikationsrate <6%
  • Endarterektomie für Stenosen 50 – 69 %
    • wenn höheres Hirnschlagrisiko: bei männlichem Geschlecht, Ulzerationen, sehr frisches ischämisches Ereignis

Es gibt nur einen Standard bezüglich präoperativer Abklärung: Extra- und transkranielle Ultraschalluntersuchung, inkl. Beurteilung der Stenoseauswirkungen auf die nachgeschalteten Gefässe; Beurteilung der cerebrovaskulären Reservekapazität (Pulsatilitätsindex, bei asymptomatischen Fällen ergänzt durch Apnoe-/Hyperpnoetest, Diamox-Test); Komplettierung der Abklärung durch extra- und intrakranielle CT-Angiografie oder MR-Angiographie; für die Operationsplanung muss die Stenose mittels Bildverarbeitung, ev. 3D-Rekonstruktion, morphologisch optimal dargestellt sein. Bei asymptomatischen Fällen wird die Abklärung ggf. ergänzt durch Plaque-Analyse, Emboliemonitoring sowie einer Reservekapazitätsmessung.

Weitere Abklärungen und Massnahmen: kardiale Untersuchung, Ausschluss einer instabilen Angina pectoris, Einstellung des Blutdruckes auf Normwerte.

Grundsätzlich sollten möglichst viele Patienten postoperativ überwacht werden, obligatorisch alle mit Hinweisen für ein erhöhtes Risiko eines Hyperperfusionssyndroms:

  • Patienten, die früh nach einem ischämischen Ereignis operiert werden (gestörte autonome Regulation mit eingeschränkter zerebrovaskulärer Reserve)
  • Patienten mit sehr hochgradiger Stenose (≥90%) mit schlechter Kollateralversorgung, eingeschränkter zerebrovaskulärer Reserve, Carotisendarterektomie innerhalb der letzten 3 Monate [Bei Patienten mit bilateraler A. carotis Stenose soll nach Endarterektomie einer Seite das kontralaterale Gefäss wenn möglich nicht vor drei Monaten operiert werden.], intraoperativer Ischämie, kontralateralem A. carotis interna-Verschluss, schwer einstellbarer arterieller Hypertonie
  • Multimorbide Patienten (KHK, Hypertonie, Diabetes mellitus)
  • Patienten mit ausgedehnten Marklagerläsionen
  • NIPS spätestens 1 Tag vor OP ( 3402)
  • Gefässchirurgie:
    • bei prä-OP Abklärung in Neurologie KSSG:Der Gefässchirurg vermerkt auf dem OP-Plan „NIPS post-OP“.
    • bei prä-OP Abklärung ambulant/extern (niedergelassener Neurologe): Anmeldung des Patienten über den Gefässchirurgen an NIPS, 3402
    • bei prä-OP Abklärung ambulant/extern, Zuweisung von extern an Gefässchirurgie und Anmeldung eines Doppler/Duplex (EC/TC) in Neurologie KSSG durch die Gefässchirurgie:Bitte möglichst Termin spätestens am Vormittag des Vortages vor OP vereinbaren, damit – falls nötig – ein NIPS-Bett organisiert werden kann. Wird im Doppler-Labor (wegen o.g. Kriterien) die Indikation für eine post-OP-NIPS-Überwachung gestellt, wird die Gefässchirurgie und NIPS über die Indikation vom Doppler-Assistent informiert.
  • Auf der NIPS kontrolliert die Schichtleitung (Spätdienst) jeden Tag den OP-Plan des folgenden Tages.
  • Bei zeitgerechter Information an die Gefässchirurgie wird die Anästhesie automatisch via OP-Plan über die geplante post-OP Verlegung auf die NIPS informiert.
  • Letzter Termin für die OP-Plan-Eintragungen, inkl. Vermerk „post-OP NIPS-Überwachung: 15:00 Uhr des Vortages à Kaderarzt Gefässchirurgie kontaktieren

OP-Plan wird per E-mail wochentags täglich an die Stationen, inkl. NIPS, MIPS, CHIPS geschickt.

Unmittelbar nach der Operation werden die Patienten während 4 Stunden im chirurgischen Aufwachraum betreut, damit bei Verdacht auf Nachblutung unmittelbar reagiert werden kann, dann erfolgt die Verlegung auf die NIPS.

  • Einlage eines Arterienkatheters, systolische Blutdrucklimite von 140 mm Hg konsequent beachten, mittlerer arterielle Druck bei maximal 110 mm Hg einstellen
  • Der Patient wird von NIPS-Pflege und AA-NIPS vom Aufwachraum abgeholt
  • Nach Eintreffen auf der NIPS: transkranieller Doppler (Vergleich mit den präoperativen Ausgangswerten); in den folgenden Tagen transkraniellen Doppler täglich wiederholen
  • In den ersten 24 Stunden: stündlich GCS, Blutdruck und Herzfrequenz, mNIHSS 2stündlich für 12h, dann 4stündlich für 24 Stunden
  • Charakteristische klinische TRIAS für das Hyperperfusionssyndrom beachten: ipsilaterale Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, fokal-motorische Ausfälle ohne neuroradiologische Zeichen einer Ischämie
  • Verlegung auf die Abteilung erst, wenn der Ziel-BD erreicht und für 24 Stunden stabil bliebsowie der transkranieller Doppler normal ist; umgehende Rückverlegung auf NIPS bei nicht kontrollierbaren hypertonen BD-Werten

 

6.1. Weitere Ultraschall-Kontrollen

Post-OP extrakranielle Duplexsonographie nach 4-6 Wochen nach TEA. (in der Neurovaskulären Sprechstunde bzw. extern ambulant beim zuweisenden Neurologen).

  • Elektiver Patient (asymptomatisch oder symptomatisch > als 2 Wochen nach Schlaganfall):
  • Elektive Patienten sollten direkt auf die Gefässchirurgie eintreten ausser der Patient hat noch schwere neurologische Ausfälle (sollte am neuroangiologischen Kolloquium definiert werden)
  • Elektive Patienten werden nach unauffälliger Überwachung im Aufwachraumauf die chirurgische Station verlegt.
  • Ausnahmen:
    • hohes Risiko für eine Hyperperfusion (z.B. kontralateraler Verschluss, gestörte zerebrovaskuläre Reservekapazität (Pulsatilitätsindex ACM <0,7, signifikante Seitendifferenz des PI um ≥50% auf der gesunden Seite)
    • Patienten mit relevanten internistischen Problemen (schlecht kontrollierter Hypertonus, instabile kardiale Erkrankung (Angina pectoris, Herzinsuffizienz), schwer einstellbarer Diabetes mellitus werden postoperativ auf die neurologische Bettenstation verlegt und vom internistischen NIPS-Kaderarzt mitbetreut
    • Patienten mit schweren neurologischen Defiziten welche im Anschluss eine stationäre neurologische Rehabilitation benötigen
    • Symptomatische Patienten (< 2 Wochen nach Schlaganfall):
      • Sollten postoperativ aufgrund der gestörten zerebralen Autoregulation und erhöhtem Risiko für ein Hyperperfusionssyndrom auf die NIPS und dann auf die neurologische Bettenstation verlegt werden.
      • Ausnahmen: TIA (ohne DWI Läsion oder Amaurosis fugax) mit niedrigem Risiko bzgl. Reperfusion, geringe Co-Morbiditäten

8.1. Präoperative Antikoagulation, z.B. bei Vorhofflimmern

Spezielles Vorgehen bei Patienten unter Marcoumar bzw. DOAKs gemäss hausinternen Richtlinien (s. periinterventionelles Management bei Patienten unter perorale Antikoagulation (OAK), Kardiovaskuläres Manual 2017, Kapitel ‚Thromboseprophylaxe in der Medizin‘ und ‚ Periinterventionelles Management bei Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmer, OAK bzw. NOAKs‘ www. notfallstandards.ch); resp.  gemäss hausinternem Schema ‚Thromboseprophylaxe und periinterventionelle antihtrombotische Therapie, 7. Auflage 2017‘

 

8.2. Wie lange wird i.d.R. die Redon-Drainage belassen? Ab welcher Fördermenge soll der Operateur/Gefässchirurg informiert werden?

Normalerweise, wenn die Fördermenge der Redondrainage <20 ml/24 h beträgt, kann die Redon-Drainage am 1. oder 2. post-OP-Tag gezogen werden; immer erst aber nach Rücksprache mit dem behandelnden Gefässchirurgen.
Wenn Redon-Drainage >50 ml/24 h fördert, sollte der Gefässchirurg informiert werden.

 

8.3. Wie lange wird i. d. R. Liquemin (10‘000 E/24h) verabreicht?

Vor dem Abklemmen der A. carotis interna intraoperativ werden Liquemin i.v. (100 IE/kg Körpergewicht) verabreicht. Üblicherweise wird 3 Stunden postoperativ (im Aufwachraum) mit 10‘000 E Liquemin/24h begonnen und bis zum Ziehen der Redondrainage (i.d.R. 2. post-OP Tag) fortgeführt. Anschliessend erfolgt die Umstellung auf eine Thrombose-prophylaxe mit Enoxaparin (Clexane®).

 

8.4. Kann ASS prä- und post-OP fortgeführt werden?

Ja, ASS kann immer und ohne Unterbruch fortgeführt werden.

 

8.5. Kombination ASS/Clopidogrel (Plavix®) prä- und post-operativ?

Die Operation kann immer unter dualer Antiaggregation erfolgen. Postoperativ nach Carotis-TEA ist eine Monotherapie mit ASS in der Regel ausreichend. Ausnahmen: Die duale Thrombozytenaggregationshemmung kann ggf auf Wunsch des Gefässchirurgen noch verlängert werden, z.Bsp. bei unruhigem Endarteriektomiebett oder sonstigen intraoperativen Befunden, die dies nötig erscheinen lassen.8.5. Werden i. d. R. selbstauflösende Fäden (Intrakutannaht) verwendet oder was muss für die Wundkontrolle nach Entlassung aus dem Spital beachtet werden?

Es werden in der Regel selbstauflösende Fäden (intrakutane Naht) verwendet. Nach Entlassung aus dem Spital sind für den Hausarzt keine speziellen Wundkontrollen durchzuführen.

 

8.6. Standardisierte Wundkontrollen auf der NIPS und neurologischen Normalstation?

  • In den ersten 4 Stunden post-OP (d.h. überwiegend im Aufwachraum, ggf. aber auch auf NIPS oder Normalstation) stündlich Kontrolle der Redondrainage (Fördermenge?),der Halsschwellung, der Wunde, der klinischen Parameter (GCS, Sprach-/Schluckstörung, NIHSS-Score), Blutdruck und Puls
  • Nach den ersten 4 Stunden GCS, Blutdruck und Puls stündlich, die übrigen o.g. Parameter 2-4-stündlich kontrollieren
  • Nach unauffälliger 24-stündiger Überwachung nach o.g. Schema sind keine standardisierten Kontrollen mehr nötig
  • Bei Bedarf kann dem Patienten ein Coldpack zum Kühlen angeboten werden (wird oft als angenehm empfunden).

 

8.7. Wann kann Clopidogrel (Plavix®), Vollheparinisierung oder die orale Antikoagulation wieder begonnen werden?

  • Bei präoperativer Indikation für eine duale Thrombozytenaggregationshemmung kann Clopidogrel (Plavix®) als Monotherapie am 1. post-OP Tag wieder begonnen werden; bei Verdacht auf Aspirin- oder Clopidogrel-Resistenz soll ein Multiplate – Thrombozytenfunktionstest durchgeführt werden.
  • Vollheparinisierung oder orale Antikoagulation können bei unkompliziertem Verlauf und Patienten ohne akuten Schlaganfall in Rücksprache mit dem Gefässchirurgen bereits ab dem 2. Postoperativen Tag begonnen werden. Bei Patienten mit akutem Schlaganfall: Sekundärprophylaxe gemäss Neurologie.
  • Bei Eintreffen des Patienten aus dem Aufwachraum auf der NIPS oder auf der Normalstation ist keine Bettruhe nötig, eine Mobilisation entsprechend dem Befinden ist möglich.
  • Wenn keine Sprach-/Schluckstörungen besteht kann die Nahrungszufuhr begonnen werden.
    • Es kann selten zu einer postoperativen Hypoglossusparese kommen, welche i. d. R. durch eine Druckschädigung (Hakenzug oder Kompression) bedingt ist und dann in > 90% der Fälle reversibel ist. Selten kann eine Schädigung des N.vagus (N. recurrens) auftreten, deren Prognose von der Ursache abhängt (Druckschädigung, Durchtrennung)
  • Nach Entfernen der Redon-Drainage darf der Patient duschen.