Interdisziplinäre interne Behandlungsrichtlinie bei extra- und intrakraniellem Stent

  • Koordination Interventionelle Neuroradiologie Tel. 6606
  • Hintergrund Neuro-Intervention via Zentrale erreichbar
  • Dienstarzt Radiologie 6622
  • Assistenzarzt NIPS-Telefon 3402
  • Tagesarzt Neurologie 9420

Die vorliegende Richtlinie beschreibt organisatorische Abläufe resp. Standards für die Indikation, Vor- und Nachbereitung sowie Durchführung von endovaskulären Therapien. Sie beschränkt sich auf die grundlegenden Maßnahmen inkl. antithrombotische Therapie und Patienten-Management vor, während und unmittelbar nach dem Eingriff. Monitoring und Nachbetreuung gehören in den Zuständigkeitsbereich der involvierten Intensivstation (NIPS, MIPS, CHIPS).

Elektive Eingriffe werden mit Vorteil im Rahmen des Neuroangiologischen Kolloquiums vorgestellt (Anmeldung: Sekretariat Neurovaskuläre Ambulanz, 071 494 16 57).

Symptomatische Carotisstenosen

  • Stent bei Stenosen ≥ 70% [Stenosegrade beziehen sich auf die NASCET-Kriterien]
  • Frische Ischämie, Lebenserwartung > 2-3 Jahre, Interventions-Komplikationsrate < 6% Stent bei Stenosen 50-69%
  • Wenn höheres Hirnschlagrisiko: bei männlichem Geschlecht, Ulzerationen, sehr frisches ischämisches Ereignis, Alter < 70 Jahren.

 

Asymptomatische Carotisstenosen

  • Endovaskuläre Behandlung bei hoch selektioniertem Krankengut in Betracht ziehen, wenn die Stenose > 70 % ist, die Lebenserwartung > 5 Jahre beträgt und die Eingriffskomplikationen < 3 % sind. Insbesondere bei erhöhtem Hirnschlagrisiko:Männliches Geschlecht, Ulzerationen, sehr hoher Stenosegrad mit reduzierter zerebrovaskuläre Reserve, Nachweis von Mikroembolien
  • Anm.: Komplexe und asymptomatische Fälle sollen bezüglich Indikation am neuroangiologischen Kolloquium besprochen werden.

Intrakranielle Stenosen

  • Stent möglichst nur bei unter medikamentöser Therapie (Thrombozytenaggregationshemmer, dual) symptomatischen Stenosen ≥ 70% [S.a. Wingspan- und SAMMPRIS-Studie: Bose A et al.  Stroke 2007;38:1531-7; Chimowitz M et al. N Engl J Med 2011;365:993-1003.]
  • Frische Ischämie, Lebenserwartung > 2-3 Jahre, Interventions-Komplikationsrate <10% Stent bei bei Stenosen 50-69%
  • Im Akutfall: Dissektion mit hämodynamisch bedingter zerebraler Funktionsstörung, Appositionsthrombus bei zugrundeliegender Stenose und nicht suffizienter endovaskulärer Rekanalisierung

 

Es gibt nur einen Standard bezüglich präoperativer Abklärung: Extra- und transkranielle Ultraschalluntersuchung, inkl. Beurteilung der Stenoseauswirkungen auf die nachgeschalteten Gefässe; Beurteilung der zerebrovaskulären Reservekapazität (Pulsatilitätsindex, bei asymptomatischen Fällen ergänzt durch Apnoe-/Hyperpnoetest, Diamox-Test); Komplettierung der Abklärung durch extra- und intrakranielle CT-Angiografie oder MR-Arteriographie; für die Interventionssplanung muss die Stenose mittels Bildverarbeitung, ev. 3D-Rekonstruktion, morphologisch optimal dargestellt sein. Bei asymptomatischen Fällen wird die Abklärung ggf. ergänzt durch Plaque-Analyse, Emboliemonitoring sowie einer Reservekapazitätsmessung.

Weitere Abklärungen und Massnahmen: kardiale Untersuchung, Ausschluss einer instabilen Angina pectoris, Einstellung des Blutdruckes auf Normwerte

Grundsätzlich sollten nach Möglichkeit alle Patienten postinterventionell überwacht werden, obligatorisch jedoch alle mit Hinweisen auf ein erhöhtes Risiko eines Hyperperfusionssyndroms:

  • Patienten, die früh nach einem ischämischen Ereignis behandelt werden (gestörte autonome Regulation mit eingeschränkter zerebrovaskulärer Reserve)
  • Patienten mit sehr hochgradiger Stenose (≥90%) mit schlechter Kollateralversorgung, eingeschränkter zerebrovaskulärer Reserve, Carotis-TEA resp. Stent innerhalb der letzten 3 Monate[Bei Patienten mit bilateraler A. carotis Stenose soll nach Sanierung einer Seite das kontralaterale Gefäss wenn möglich nicht vor drei Monaten operiert/gestentet werden.], periinterventionelle Ischämie, kontralateralem A. carotis interna-Verschluss, arterieller Hypertonie
  • Multimorbide Patienten (KHK, Hypertonie, Diabetes mellitus)
  • Patienten mit ausgedehnten Marklagerläsionen

Interventionelle Neuroradiologie:

  • Elektronische Anmeldung durch Zuweiser so früh wie möglich, aber spätestens am Tag vor dem Eingriff bis 15:00 Uhr. Sondervereinbarungen vorab über Interventionelle Radiologie (Tel. 6606). Die zeitliche Reihenfolge wird bei elektiven Eingriffen durch den Zeitpunkt des Anmelde-Eingangs bestimmt. Die Anästhesie wird bei elektiven Eingriffen durch die Interventionelle Neuroradiologie organisiert. Semi-elektive Eingriffe werden interdisziplinär besprochen und in Abstimmung mit der Anästhesiekapazität terminiert, notfallmässige Eingriffe werden über den Oberarztdienst der involvierten Kliniken und Institute organisiert.
  • Fremdbilder vom Zuweiser vor dem Eingriff in PACS einlesen lassen
  • Die Aufklärung über den Eingriff erfolgt bei (semi-) elektiven Eingriffen durch die Interventionelle Neuroradiologie mindestens 1 Tag im Voraus
  • Labor: Gerinnung inkl. Multiplate-Test, GFR, ggf. TSH

NIPS:

  • So früh wie möglich und spätestens am Tag vor der Intervention wird der Patient vom betreuenden AA der Neurologie auf der NIPS angemeldet.
  • Patienten welche nicht auf der Neurologie liegen, müssen von der Interventionellen Radiologie für die postinterventionelle Überwachung auf der NIPS angemeldet werden (1703).
  • Auf der NIPS kontrolliert die Schichtleitung (Spätdienst) jeden Tag den OP-Plan des folgenden Tages.

 

PAS: wenn keine besonderen Risiken bestehen, erfolgt ein Anästhesie Stand-by für extrakranielle Interventionen, intrakranielle Interventionen werden immer in ITN durchgeführt. Anmeldung spätestens 1 Tag vor Eingriff durch Zuweiser.

NIPS/MIPS/CHIPS: NIPS bei Standby, MIPS/CHIPS bei intubiertem Patient spätestens 1 Tag vor Eingriff durch Zuweiser informieren

  • Patient wird zum vereinbarten Termin in die Interventionelle Radiologie gebracht (bei stabilen Patienten durch den Transportdienst, bei instabilen Patienten nach Anweisung des zuständigen Arztes, bei NIPS-Patienten gemäss Betreuungsstufen).
  • Patientenakte wird mitgegeben.
  • Anästhesie Stand-by resp. ITN während des Eingriffs
  • Periprozedurale Gabe von Liquemin mit ACT-kontrollierter Verdopplung des Ausgangswertes (optimal 250-300 sec).
  • Mindestens 2 Minuten vor Carotis-PTA Gabe von Glycopyrrolat (Robinul) 0.2 mg i.v. (wird vom Interventionalisten angekündigt) durch Anästhesie.

Jeder Patient erhält nach Behandlung ein Verordnungsblatt mit Angaben zu Art, Verlauf und Ergebnis des Eingriffs, zu Punktion und Verhalten bzgl. Punktionsstelle, medikamentöser Weiterbehandlung sowie Überwachung physiologischer Parameter.

 

Generell unmittelbar nach der neuroradiologischen Intervention:

Standby Patienten:

  • Patienten werden in der Regel vom Anästhesie-Team auf die NIPS gebracht. Bei Bedarf kann bei rechtzeitiger Benachrichtigung vor Eingriffsende (30min) eine Transportunterstützung durch das NIPS-Pflegeteam in Anspruch genommen werden.
  • Intraarterielle Blutdruckmessung, systolische Blutdrucklimite von 140 mm Hg konsequent beachten, mittleren arteriellen Druck bei maximal 110 mm Hg einstellen
  • Nach Eintreffen auf der NIPS: transkranieller Doppler (Vergleich mit den präinterventionellen Ausgangswerten); in den folgenden Tagen transkraniellen Doppler täglich wiederholen
  • In den ersten 24 Stunden: stündlich GCS, Blutdruck und Herzfrequenz-Verlauf, mNIHSS 2stündlich für 12h, dann 4stündlich für 24 Stunden
  • Charakteristische klinische TRIAS für das Hyperperfusionssyndrom beachten: ipsilaterale Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, fokal-motorische Ausfälle ohne neuroradiologische Zeichen einer Ischämie
  • Verlegung auf die Abteilung erst, wenn der Ziel-BD erreicht und für 24 Stunden stabil bliebsowie der transkranieller Doppler normal ist; umgehende Rückverlegung auf NIPS bei nicht kontrollierbaren hypertonen BD-Werten

ITN [Intubationsnarkose]-Patienten: Extubation in Angio, dann wie bei Standby oder MIPS/CHIPS intubiert oder nach Extubation ev. zur kurzfristigen Überwachung in Aufwachraum

 

6.1 Weitere Ultraschallkontrollen

Post-interventionell extra- resp. transkranielle Doppler/Duplexkontrolle 4-6 Wochen nach Intervention (in der Neurovaskulären Sprechstunde bzw. extern ambulant beim zuweisenden Neurologen).

7.1 Antikoagulation

  • Prä-interventionell:
  • Elektiv: Plavix 75 mg/d p.o. und ASS 100 mg/d p.o. 8 Tage vor dem Eingriff; Multiplate-Test 1Tag vor Eingriff (Verordnung durch Zuweiser)
  • Notfall: 500 mg Aspegic i.v. und „Loading“ mit 8x75 mg Plavix p.o. / ggf. Magensonde (vorher Zerkleinerung der Tabletten mit Mörser)
  • Post-interventionell:
    • Plavix 75 mg/d p.o. für 6 Wochen und ASS 100 mg/d p.o. in der Regel lebenslang
    • Bei intrakraniellen Stents duale Tc-Hemmung für 3 Monate, anschliessend Monotherapie lebenslang

Spezielles Vorgehen bei Patienten unter Marcoumar bzw. DOAKs gemäss hausinternen Richtlinien (s. periinterventionelles Management bei Patienten unter perorale Antikoagulation (OAK), Kardiovaskuläres Manual 2015, Kapitel 7 bzw. Thromboseprophylaxe und periinterventionelle antithrombotische Therapie, 5. Auflage 2014, www. notfallstandards.ch)

 

7.2 Kann ASS prä- und post-interventionell fortgeführt werden?

 Ja, ASS kann/soll immer und ohne Unterbruch fortgeführt werden.

 

7.3 Kombination ASS/Clopidogrel (Plavix®) prä- und post-interventionell?

Beide Medikamente müssen nach dem unter 7.1. aufgeführten Schema eingenommen werden.

 

7.4 Standardisierte Kontrollen der Punktionsstelle auf der NIPS und neurologischen Normalstation

  • Üblicherweise werden die Punktionsstellen mit einem Verschluss-System (Angio-Seal oder Exo-Seal) verschlossen. Der Patient darf dann nach 2 bzw. 4 Stunden Liegezeit, in denen er das punktierte Bein in der Hüfte möglichst gestreckt hält, aufstehen. Wenn kein Verschluss-System eingesetzt wurde, wurde ein Druckverband angelegt und es muss eine 6-12-Stunden-Bettruhe eingehalten werden.
  • In den ersten 6 Stunden post-interventionell stündlich Kontrolle der Punktionsstelle und Pulse

 

7.5 Aktivitäten des täglichen Lebens post-interventionell?

  • Bettruhe:
    • Exo-Seal: 2 Stunden
    • Angio-Seal: 4 Stunden
    • Druckverband: 12 Stunden und Sandsack
  • Wenn keine Sprach-/Schluckstörungen bestehen, kann die Nahrungszufuhr begonnen werden.
  • Nach Entfernen des Punktionsverbandes darf der Patient duschen.