Malaria Notfallbehandlung

Welt

  • Beachte Hospitalisationskriterien (Danger signs)
  • Malariaschnelltest: (ZNA) zur schnellen Orientierung (cave: Prozone-Effekt); immer gleichzeitig EDTA-Blut für Ausstrich!
  • EDTA-Röhrchen an ZLM für Artdiagnose und Parasitendichte (Prognose, Verlauf)
  • Wenn klinisch unklar oder kritisch: Wiederholung alle 4-6 h
  • Basislabor (Hämat inkl. Tc / Diff, CRP, Leber, Niere, Na, K, Glc, bei Kindern Blutkulturen)
  • bei schweren Fällen: pH, Gerinnung (DIC?)
  • bei ZNS-Klinik: LP (Ausschluss Meningitis)
  • Infektiologisches Konsil (1122)

Bei Vorliegen von sogenannten Danger Signs empfielt sich:

  1. Hospitalisation
  2. Therapiebeginn auch bei negativem Malaria-Schnelltest bis zum Vorliegen der Mikroskopie

Danger Signs / Hospitalisationskriterien:

Klinik

  • Arterielle Hypotonie (BD <80 mmg), septischer Schock
  • Neurologische Symtomatik (Wesensveränderung, Somnolenz, Koma, Krämpfe)
  • Ikterus
  • Wiederholtes Erbrechen
  • Lungenödem, ARDS
  • Manifeste Blutung
  • Fieber > 40°C
  • Extreme Schwäche
  • Unsichere Compliance
  • Überwachung zu Hause nicht gesichert
  • Kinder < 5 Jahre

Labor

  • Parasitaemie > 2 %, dann immer i.v.-Therapie
  • Hb < 100 g/L
  • Thrombopenie < 50 G/L
  • Kreatinin > 200 µmol/l
  • Blutzucker < 2.8 mmol/l
  • Bilirubin > 50 µmol/l
  • Ph < 7.2

Unkomplizierte Form (perorale Therapie)

  • 1° Wahl: Riamet® Tbl. (20mg Artemether / 120mg Lumefantrine)

    • 4Tbl. sofort,

    • 4Tbl. nach 8h

    • dann 4 Tbl alle 12h am 2. bis 5. Tag
      (insgesamt 10 Dosen über 5 Tage)

  • Alternative: Malarone® Tbl. (250mg Atovaquone / 100mg Proguanil)

    • 4 Tbl./Tag als Einzeldosis über 3 Tage

schwere / komplizierte Falciparum-Malaria (Danger signs)

  • Wichtige Vorbemerkungen

    • Infektiologischer Konsiliardienst beiziehen (dieser kontaktiert Tropenarzt)

    • MIPS-Indikation

    • Keine Verzögerung durch Diagnostik! Blut abnehmen, sofort Tx

  • 1° Wahl: Artesunate 2.4 mg / kg KG i.v. (als Bolus über 5 min) sofort,

    • 2.4 mg / kg KG nach 12 h und nach 24 h iv.,

    • danach 2.4 mg / kg KG einmal täglich

    • sobald wie möglich, frühestens nach 24 h, Übergang auf perorale Therapie mit Riamet, Malarone

    • Immer vollständigen oralen Therapiezyklus anschliessen (Riamet oder Malarone, Dosierung siehe oben)

  • Alternative (falls Artesunate nicht rasch verfügbar)

    • Chinin-dihydrochlorid 20 mg/kg KG (=16.6 mg / kg KG Base) Ladedosis als langsame Infusion über 4 h,

      • anschliessend 10mg/kg KG (=8.4 mg / kg Base) über 4 h iv 3 x / Tag
        plus Doxycycline 100 mg i.v. 2 x / Tag,

      • Übergang auf perorale Therapie frühestens nach 48 h
        (Riamet oder Malarone vollständiger Therapiezyklus über 3d PLUS Doxycycline für total 7d)

      • CAVE: Risiko Hypoglykämie und Rhythmusstörungen bei Chinin iv!

Bemerkungen:

  • Anstieg der Parasitämie in den ersten 24 h nach Beginn der Artesunate-Therapie ist möglich und ist KEIN Hinweis für Therapieversagen! 36 - 48 h nach Therapiebeginn sollte Parasitämie unter dem Ausgangswert liegen.
  • Bei schwerer Malaria (Parasitämie >2%): Verlaufskontrollen alle 12h bis Parasitämie <1%, dann alle 24h bis negativ.
  • Austauschtransfusion dank Artesunat nur noch sehr selten nötig, Indikation falls Tx mit Artesunate iv nicht sofort verfügbar und initiale Parasitaemie >15%.
  • Kontrolle der Hämolyseparameter nach Artesunate-Therapie: am Tag 7, 14, 21 und 28
  • Die seltene Malaria mit P. knowlesi wird behandelt wie P. falciparum.

P. vivax, P. ovale, P. malariae

Normalfall

  • Chloroquin  (Nivaquin®, Tabl. à 100 mg Base)
    • Ladedosis 6 Tbl. (600 mg Base)
    • Nach 6 h:  3 Tbl. (300 mg Base)
    • Nach 24 h 3 Tbl. (300 mg Base)
    • Nach 48 h 3 Tbl. (300 mg Base)
  • Bei P. vivax und P. ovale: anschliessende Therapie (zur Elimination von Hypnozoiten)
    • Primaquin 30 mg (2 Tbl. à 15mg) für 14 Tage (Bestellformular Swiss TPH)
    • Falls die initiale Therapie nicht mit Chloroquin erfolgte oder die Primaquingabe >3 Wochen verzögert ist -> gleichzeitige Gabe von Chloroquin 100mg / Tag für 14 Tage (Boosterung des Primaquineffekts)
      • CAVE: VOR Therapie mit Primaquin Glu-6-PDH-Mangel ausschliessen (Youngster 2010)
      • EDTA Röhrchen mit Vermerk "G-6-PDH-Bestimmung" ins ZLM schicken
        • bessere Verträglichkeit wenn mit Essen eingenommen
        • Primaquin über Schweizerische Tropeninstitut (STI) in Basel bezogen, da in der Schweiz sonst nicht erhältlich. Bitte Rezept ans STI Basel schicken, dann wird das Primaquin geschickt.

Bei V.a. Chloroquin-Resistenz

  • hauptsächlich bei P. vivax, zunehmend in Südostasien, aber auch in Afrika und Südamerika!)
  • Therapie mit Riamet® (Arthemeter/Lumefantrin) oder Malarone® (Atovaquone/Proguanil)

(Dosierung siehe P. falciparum Malaria)

P. knowlesi

  • Riamet® (Arthemeter/Lumefantrin), siehe P. falciparum

P. Falciparum Malaria (oder nicht spezifiziert)

Unkompliziert UND Parasitämie < 2%

1. Wahl: Riamet® ev. Riamet Dispersible® (Arthemeter 20mg / Lumefantrin 120mg)

KörpergewichtInitialnach 8 h24 h36h48h60 h
5 - 14 kg111111
15 - 24 kg222222
25 - 34 kg333333
≥ 35kg444444

Bemerkung: Einnahme zusammen mit fetthaltiger Mahlzeit

Alternative: Malarone® (Atovaquone/Proguanil)

KörpergewichtDosierung
5 - 8 kg2 Tbl. Malarone Junior®  (Einzeldosis) täglich für 3 Tage
9 - 10 kg

3 Tbl. Malarone Junior®  (Einzeldosis) täglich für 3 Tage

11 - 20 kg1 Tbl. Malarone® täglich für 3 Tage
21 - 30 kg2 Tbl. Malarone® (Einzeldosis) täglich für 3 Tage
31 - 40 kg3 Tbl. Malarone® (Einzeldosis) täglich für 3 Tage
> 40 kg4 Tbl. Malarone® (Einzeldosis) täglich für 3 Tage

oder

Chinin-dihydrochlorid iv plus Clindamycin (< 8 Jahre) oder Doxycyclin (> 8 Jahre)

Schema siehe bei komplizierte P. Falciparum Malaria

Schwere P. falciparum Malaria ODER Parasitämie >2%

  • 1° Wahl: Artesunate 2.4 mg / kg KG i.v. (als Bolus über 5 min) sofort,
    • 2.4 mg / kg KG iv nach 12 h und nach 24 h,
      danach 2.4 mg / kg KG einmal täglich
    • Übergang peroral sobald wie möglich, frühestens nach 24 h,
      mit Riamet, Malarone (6-12h nach letzter Artesunat-Dosis).
    • Immer vollständigen oralen Therapiezyklus anschliessen (Dosierung siehe oben)
  • Alternative (falls Artesunate nicht rasch verfügbar)
    • Chinin-dihydrochlorid 20 mg/kg KG (=16.6 mg / kg KG Base)
      Ladedosis als langsame Infusion über 4 h,
    • anschliessend 10mg/kg KG (=8.4 mg / kg Base) über 4 h iv 3 x / Tag
      plus
    • Clindamycin 5mg/kg KG iv 3 x /Tag bei Kindern < 8 Jahre, resp.
      Doxycycline 100 mg i.v. 2 x / Tag bei Kindern ≥ 8 Jahre
    • CAVE: Risiko Hypoglykämie und Rhythmusstörungen bei Chinin iv!
    • Sobald Artesunat erhältlich, Umstellung auf Artesunat, dann orale Therapie mit Riamet® oder Malarone® (siehe oben) plus Clindamycin po bzw Doxycyclin po (total 7d)

Bemerkungen:

  • Bei Kindern ist das Risiko einer gram-negativen Sepsis bei schwerer Malaria deutlich erhöht. Deshalb immer Abnahme von Blutkulturen und zusätzlich ev. Beginn einer empirischen AB-Therapie

Andere Malariaformen (P. vivax, P. ovale, P. malariae)

  • Chloroquin (Nivaquin®) 10 mg/kg KG po initial
    gefolgt von 5 mg/kg KG po nach 6h, 18h und 42h
  • bei P.vivax / P. ovale: Abschluss mit Primaquin 0.3 - 0.5 mg/kg KG po für 14

CAVE: Vor Primaquin-Gabe Ausschluss eines G-6-PDH-Mangels

Bei V.a. Chloroquin-Resistenz

hauptsächlich bei P. vivax, zunehmend in Südostasien, aber auch in Afrika und Südamerika!

  • Therapie mit Riamet® (Arthemeter/Lumefantrin) oder Malarone® (Atovaquone/Proguanil)
    (siehe unkomplizierte P. falicparum Malaria)
  • Alternative: Chinin-dihydrochlorid iv plus Clindamycin (Alter < 8 Jahre) oder Doxycyclin (Alter > 8 Jahre)

P. falciparum Malaria (oder nicht spezifiziert)

  • Artesunate 2.4mg/kg iv erste Dosis sofort, dann nach 12h und 24 h, danach 2.4mg/kg einmal täglich plus Clindamycin (20mg/kgKG iv maximal 1800mg, aufgeteilt in 3 Dosen)
  • Umstellung auf Riamet (für 3d) po plus Clindamycin po (für 7d) möglich bei gutem Verlauf, so bald wie möglich
    • Alternative (CAVE Hypoglykämien!!): Chinin-dihydrochlorid iv plus Clindamycin
    • Ausnahme: unkomplizierte Malaria in der Schwangerschaft:
      • 1. Trimenon: Chinin-dihydrochlorid iv plus Clindamycin
      • 2./3. Trimenon: Riamet

Sekundärprophylaxe mit Mephaquin 250mg pro Woche bis zur Geburt

Dosierungen siehe Therapie P. falciparum

 

Andere Malariaformen (P.vivax, P. ovale, P.malariae)

  • Komplizierte Malaria, s.o. P. falciparum
  • Unkomplizierte Malaria
    •  1. Trimenon: Chloroquin po
    •  2./3. Trimenon: Riamet po

KEIN Primaquin, Sekundärprophylaxe mit Chloroquin 500mg pro Woche bis zur Geburt

Dosierungen siehe Therapie andere Malariaformen bzw Therapie P. falciparum

 

Malaria-Therapie in der Stillzeit

Therapie-Regime wie bei Erwachsenen, Ausnahmen: Kein Doxycyclin, kein Primaquin.