Endokarditis

Beurteilung gemäss Duke's-Kriterien (major/minor)

  • definitive Diagnose Endokarditis
    • 2 Major Kriteraien
    • 1 Major, 3 Minor
    • 5 Minor
  • mögliche Diagnose Endokarditis
    • 1 Major + 1 Minor
    • 3 Minor
  • Ausschluss Endokarditis
    • klare Alternativdiagnose,
    • normalisierung der Klinik innert 4 Tagen durch Antibiotika
    • negativer Befund intraoperativ oder pathologisch

► Sens und Spez. je ca. 80%: Duke's Kriterien

Klinische Zeichen

Echokardiografie (trans-esophageal = TEE oder trans-thoracal = TTE)

  • TEE empfohlen bei
    • Klappenprothese
    • klinisch beurteilt als "mögliche Endokarditis"
  • TTE als Erst-Untersuch bei allen anderen
  • Beurteilung: Vegetationen, Abszess, Insuffizienz

Labor

Chemie / Hämat

  • BSR / CRP (>90% erhöht)
  • Hämatologie
    • Anämie (ca. 80%)
    • Leukozytose (ca 25%), Neutropenie (ca 10%)
    • Tc-Penie (ca. 10%)
  • Urin
    • Proteinurie (ca. 50%)
    • Mikrohämaturie (ca. 30-50%, zusammen mit LDH: Mikroembolien)
  • Immunologie
    • Kryoglobulinämie (20-50%)
    • pos. Rheumafaktor (5-50%)

Mikrobiologische Diagnostik

  • 3x 2 Blutkulturen im Abstand 30 Minuten
  • bei Streptokokken und Enterokokken: MIC für Peni und Gara verlangen
  • falls negativ, BK-negative Endokarditiden suchen mit:
    • Serologie auf Coxiella (Brucellen nur wenn auch Exposition)
    • PCR auf: Bartonellen, Tropheryma whipelii (Wenn Verdacht auf Bartonellen: Serologie verlangen, auch wenn nicht in Analyseliste)
    • Serologie u/o PCR Legionellen, Mykoplasmen  
    • ev. auch eubakterielle PCR
  • falls negativ, weil antibiotisch vorbehandelt: PCR auf Strepto- und Staphylokokken

Major Kriterien (nur klinische, Gewichtung 2.5 Punkte)

1. Major Kriterium: Erregernachweis

  • 2 pos. BK mit typischem Erreger (unterschiedlicher Ort) mit typischem Organsimus
    • S. viridans, S. bovis
    • HACEK-gruppe
    • S. aureus, S. lugdunensis
    • Enterokokken (nicht Spitalerworben, ohne Primärfokus)
  • Persistierende Bakteriämie mit anderen Erregern, wenn
    • mind. 2 BK im Abstand von 12h,
      oder
    •  ≥ 3 pos. BK wenn erste und letzte ≥ 1h
  • eine pos. BK mit C. burnetii oder IgG-Titer (Phase 1) > 1:800

2. Major Kriterium (Echo-Befund)

  • typischer Befund Echokardiographie
    • oszillierende intrakardiale Masse/Klappe
      • im Regurgitationsfluss
      • auf einer Klappenprothese
    • intrakardialer Abscess
    • neu aufgetretene Dehiszenz einer Prothesenklappe
  • neu dokumentierte valvuläre Regurgation
  • bei Prothesenklappen nach Rücksprache mit Kardiologen/Infektiologen: ev. FDG/PET-CT

Minor Kriterien (klinisch)

  • prädisponierende Herzerkrankung oder IDU
  • Fieber > 38°C
  • vaskuläre Phänomene, wie
    • art. Embolie,
    • sept. Lungeninfarkt,
    • mykotisches Aneuryama
    • intrakranielle Blutung 
    • cerebrales MRI ( falls keine genügenden Duke's Kriterien diskutieren mit Frage nach cerebralen Embolien)
    • Konjunktiva-Blutungen, Janeway's Läsionen
  • immunologische Phänomene, wie
    • Glomerulonephritis
    • Osler Knoten
    • Roth'sche Flecken
    • pos. Rheumafaktor
  • mikrobiologischer Befund
    • pos. Blutkultur, welche die major Kriterien nicht erfüllt
    • Serokonversion mit einem anderen typischen Erreger

 

Grundsätze

  • bakterizide Therapie
  • hohe Serumspiegel (Penetration in Vegetation)
  • Synergistische AB wenn möglich

Native Klappen

  • Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g iv alle 4 h plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h iv
  • alternativ: Penicillin 4 Mio IE alle 4 h iv plus Flucloxacillin 2 g alle 4 h iv plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h iv
  • bei Allergie (nur Hautausschlag) Cefazolin 2 g alle 6 h plus Garamycin 3mg/kgKG alle24 h iv
  • nur bei Anaphylaxie Allergie: Vancomycin 15mg/kgKG  iv (Vancomycin langam infundieren: max. 1g pro Stunde) plus Garamycin 1 mg/kgKg alle 8 h iv (Spiegelkontrollen! Talspiegel sollte hier jeweils um die 20mg/l sein!))

Prothesenklappen

  • bis zu 1 Jahr postoperativ: Vancomycin 15mg/kgKG alle 12 h iv  plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h iv ( nach 3-5 Tagen falls Staphylokokken wachsen: plus Rifampicin 300 mg 8 h  po)
  • länger als 1Jahr postoperativ: wie nativ-Klappe

S. aureus, Methicillin-sensibel (MSSA)

  • native Klappen
    • Flucloxacillin 2 g alle 4 h iv für 4-6 w
    • falls Penicillin sensibel, kann anstatt Flucloxacillin auch Penicillin G  4 Mio IE alle 4 h iv gegeben werden
    • alternativ bei Allergie ohne Anaphylaxie: Cefazolin 2 g alle 6 h iv
  • Prothesenklappe
    • Flucloxacillin 2 g alle 4 h iv für 6 w plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h iv  für 14 d plus Rifampicin 300 mg alle 8 h po (wobei das Rifampicin erst nach 3-5 Tagen hinzugefügt werden soll!)
    • Cefazolin 2g alle 6 h iv für 6 w plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h iv  für 14 d plus Rifampicin 300 mg alle 8 h po (wobei das Rifampicin erst aach 3-5 Tagen hinzugefügt werden soll!)
  • bei Penicillin-Allergie mit Anaphylaxie:
    •  sowohl für nativ als auch Prothese: Vancomycin 15mg/kgKG iv (Vancomycin langsam infundieren: max. 1g pro Stunde) plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h iv
    • (bei Prothese das Garamycin für 14 Tage und nach 3-5 Tagen das Rifampicin dazu)
    • Cave: falls MIC für Vanocin>1.5 liegt, dann kein Vancocin bei Allergie, sondern  Daptomycin > oder =10mg/kgKG pro 24h (allenfalls in Kombination mit  TMP/SMX in der Dosierung von 8mg TMP/kgKG oder in KOmbination mit Fosfomycin)

S. aureus, Methicillin-resistent (MRSA)

  • nativ
    • Vancomycin 15mg/kgKG alle 12 h iv (Vancomycin langam infundieren: max. 1g pro Stunde) für 4-6 w
  • Prothese
    • Vancomycin 15mg/kgKG alle 12 h iv (Vancomycin langam infundieren: max. 1g pro Stunde) für 6 w plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h für 14 d plus Rifampicin 300 mg alle 8 h po (wobei das Rifampicin erst nach 3-5 Tagen hinzugefügt werden soll!)

vergrünende Streptokokken

  • Penicillin MHK < 0.1ug/ml
    • Penicillin G 4 MIo IE 4 h i.v. plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h i.v für 14 d
      oder
    • Penicillin G 4 Mio IE 4h i.v. als Monotherapie, dann aber 4 Wo
  • Penicillin MHK 0.1- <0.5 ug/ml
    • Penicillin G 4 Mio IE 4 h i.v. für 4 Wo, aber die ersten 14 d kombiniert mit Garamycin 3mg/kgKG alle 24   h i.v
  • Penicillin MHK >0.5 ug/ml
    • Penicillin 4 Mio IE 4 h i.v. plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h i.v. kombiniert für 4-6 Wo
    • Amoxicillin 2 g 4 h iv plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h i.v.  kombiniert für 4-6 Wo
  • bei Prothesenklappe: gleiche antibiotische Therapie wie native Klappe, aber eher die längere Therapiedauer

Enterokokken

  • Peni sensibel und Gara low level
    • Penicillin G 6 x 4 MIo IE iv plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h iv für 4-6 Wo
      oder
    • Amoxicillin 6x2g iv plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h iv (4-6 Wo)
  • Betalaktamase-Produktion
    • Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g iv 4 h plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h iv  für 4-6 Wo
  • Peni MHK >16ug/ml
    • Vancocin 15mg/kgKG 12h iv (Vancomycin langam infundieren: max. 1g pro Stunde) plus Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h für 4-6 Wo
  • high level Gara Resistenz, aber Peni sensibel:
    • Penicillin 6 x 4 Mio IE für 8-12 Wo
    • Alternative für E.faecalis mit high level Gara REsistenz: Amoxicillin 6x2g i.v plus Ceftriaxon 2g 12h i.v (Merke: diese Kombination nicht wirksam gegen E.faecium!)

HACEK

  • Ceftriaxon 2 g alle 24 h für 4 w
  • alternativ, falls keine Beta-Lactamase: Amoxicillin 2 g alle 4 h und Garamycin 3mg/kgKG alle 24 h für 4 w

Kultur-negative Endokarditis

  • grundsätzlich wenige Daten vorhanden, Besprechung Infektiol. Kons-Dienst
  • Coxiella burnetii (Q-Fieber):
    • Doxycyclin 2x100mg plus Hydrochloroquine 600 mg/d (Dauer > 18 Monate)
    • Alternative (sind aber schlechter):
      • Doxycylin 2x100mg /d plus Rifampicin 2x450mg/d po.
        oder
      • Doxycylin 2x100mg /d plus Ciprofloxacin 2x750mg
  • Bartonella spp
    • Ceftriaxon 2 gr iv  plus Doxycyclin 2x 100 mg po plus Garamycin 1 mg/kgKG 8 h iv  für 2 Wo kombiniert, danach für weitere 10 Wochen Doxycyclin 2 x 100 mg po (falls Garamycin nicht gegeben werden kann, soll eine Kombination mit Rifampicin für 14 Tage initial gegeben werden)
    • Doxycyclin 2 x 100 mg für 4 Wochen plus initial für 2 Wochen Garamycin 3mg/kgKG alle 24 i.v. ebenfalls mit >90% Erfolgrate beschrieben und in ESC Guidelines 2015 so empfohlen
  • Whippel (Tropheryma whippelii)
    • Ceftriaxon 1x 2g iv. für 4 Wo gefolgt von Bactrim-Forte 2x1 für 1 Jahr und länger
    • gemäss ESC Guidelines 2015: Doxycycline 200mg/24h plus Hydrochloroquine 600 mg/24h für >18 Monate (dies gilt aber nicht bei cerebralem Befall, dann Option 1 wählen)
  • Legionella spp
    • Levofloxacin 2 x 500 mg für 6 Wochen ev. länger (optimale Dauer unbekannt)
    • Clarithromycin 2 x 500 mg für 6 Wochen plus Rifampicin 2 x 450mg
  • Mycoplasma spp
    • Levofloxacin 2 x 500 mg für 6 Monate oder länger

Indikation für chirugisches Vorgehen

  • grundsätzlich Diskussion im interdiziplinären Team mit Kardiologen
  • dringliche Indikationen
    • akute schwere Klappeninsuffizienz mit Lungenödem oder kardiogenem Schock
  • Indikation diskutieren
    • Abszess auf der Klappe, wachsende Vegetation
    • multiresistente Keime, positive BK nach 10 Tagen, persistierendes Fieber
    • grosse Vegetation (> 10-15mm)

Dauer der Therapie

  • grundsätzlich 4-6 Wochen
  • längere Dauer (6 Wochen), bei
    • Prothesen-Endokarditis
    • Symptomdauer > 3 Monate
    • Septische Embolien
  • 2 Wo (Ausnahme) bei. Strep.-Endokarditis, wenn
    • MIC < 0.1ug/ml
    • Komb. Therapie Peni/Genta

Verlaufskontrollen

Klinisch - Komplikationen erkennen

  • Herzinsuffizienz (ca. 50%)
    • Perforation, Chordaruptur (oft Ao-Klappe)
    • Selten Klapenstenosierung (Prothesen)
  • arterielle Embolien (10-30%)
    • Gehirn
    • Lunge, Koronarien (EKG)
    • Nieren (Hämaturie), Milz (US)
  • neurologische Komplikationen (ca. 30%)
    • Hirnsabszess, Infarkt
    • Meningeale Reizung
    • Encephalitis

Labor / ECHO / EKG

  • bei S. aureus: BK nach 2-3 Tage, um sicher zu sein, dass Negativierung (Sonst nämlich synergistisch Gentamicin dazugeben)
  • Echo-Verlauf je nach Befund, Klinik
  • EKG 1-2x wöchentlich (Reizleitungsstörung bei Abscess)

Quellen