Harnwegsinfekt (HWI)

Klinik

  • Zystitis: Dysurie, Pollakisurie, Harndrang, suprapubische Schmerzen
  • Pyelonephritis: Flankenschmerzen, druckdolente Flanken, Fieber; oft mit Dysurie, Pollakisurie, Harndrang
  • Fieber/ Entzündungszeichen ohne andere Ursachen
  • Delir bei älteren Patienten (Cave: Überdiagnose)
  • bei DK-Trägern: mind. 1 der folgenden Symptome ohne andere Ursache:
    • Fieber (>38 °C),
    • Suprapub. Schmerzen
    • Flankenschmerz, druckdolente Flanken

Urinstatus

  • Obligat, Ausnahme: junge Frau mit typischer Symptomatik
  • Ohne Leukozyturie: HWI unwahrscheinlich (Ausnahme: Stau, Aplasie)
  • Bei liegendem DK: keine Routinekulturen bei "stinkendem" oder "trübem" Urin! Inzidenz Bakteriurie bei liegendem DK: 3-8 % / d, nach 7-10 Tagen haben 50 % der DK-Träger eine Bakteriurie.

Urinkultur

  • Bei rezid. HWI
    • ≥ 2 Episoden in 6 Mt
    • ≥ 3 Episoden in 12 Mt
  • Bei v.a. Pyelonephritis oder kompliziertem HWI
  • Immer bei symptomatischem DK-Infekt (s.o.)
  • Cut-off:
    • 105 CFU/ml: bei meisten Patienten diagnostisch für HWI (aber 1/3 junger Frauen haben < 105 CFU/ml); asymptomatische Bakteriurie (bei Frauen gleicher Erreger aus mind. 2 Mittelstrahlurinen; bei Männern: aus 1 Mittelstrahlurin)
    • 103 CFU/ml bei symptomat. Männern
    • 102 CFU/ml bei symptomat. Frauen, suprapubischen Punktion, Einmalkatheterisierung
    • cave: nur verwendbar, wenn Urin nicht kontaminiert (<10 Plattenepithelien/GF)

Sonographie

  • Bei Flankenschmerzen oder hohem Fieber (Aufstau? Abszedierung?)

Asymptomatische Bakteriurie

  • Keine Behandlungsindikation

  • Ausnahmen:

    • Vor urologischen Eingriffen bis kurz nach Operation (fehlende Evidenz bezügl. genauer Dauer)
    • Schwangerschaft (Evidenz schwach)
    • Früh (in den ersten Monaten) nach Nierentransplantation

Unkomplizierte Zystitis

  • Frau (prämenopausal)
    •  TMP / SMX forte alle 12h für 3d (lokale Resistenzlage E.coli beachten, aktuell in der Ostschweiz für junge Frauen mit erstmaliger Symptomatik weiterhin 1. Wahl)
    • Fosfomycin 3 g als abendliche Einmaldosis
    • Nitrofurantoin 100 mg alle 12 h für 5 d
    • Alternativ: NSAR für 3 Tage
  • Frau (postmenopausal)
    • Wie prä-menopausal, Cave: Niereninsuffizienz (Crea-Cl <60: kein Nitrofurantoin, <10: kein Fosfomycin, TMP/SMX Dosis anpassen)
    • Daran denken, dass urogenitale Symptome nicht immer auf HWI weisen, deshalb Diagnostik wichtig!

Komplizierte Zystitis (Mann, funktionelle oder strukturelle Pathologie)

  • Erste Wahl:
    • TMP/SMX forte alle 12 h für 7 d (Anpassung gemäss Urinkultur!)
      ODER
    • Nitrofurantoin 100 mg alle 12 h für 7 d
  • Zweite Wahl: Ciprofloxacin 500 mg alle 12 h für 7 d
  • V.a. akute Prostatitis: Therapiedauer mind. 14 d (TMP/SMX oder Ciprofloxacin)

Zystitis in Schwangerschaft

  • Amoxi/Clav 625 mg alle 8 h für 7 d
  • Bei Penicillin-Allergie: Cefuroxim 500 mg alle 12 h für 7 d
  • Cave: Chinolone in ganzer Schwangerschaft kontraindiziert; Nitrofurantoin und TMP/SMX Zeitpunkt beachten (im 2. Trimenon erlaubt)

Pyelonephritis, Urosepsis

  • Ceftriaxon 2 g alle 24 h i.v. (so lange ESBL-E.coli <10%), Dauer 7-14 d

oder

  • Ciprofloxacin 500 mg alle 12 h (so lange Resistenzrate des E.coli < 10%, nicht hospitalisiert), Dauer: 7 d
  • In Schwangerschaft: Ceftriaxon 2 g alle 24 h i.v. für 14 d

Septischer Schock

  • Abhängig von Grunderkrankungen, Vorbehandlungen, etc.
  • Piperacillin/Tazobactam 4.5 g alle 6 h i.v. plus Tobramycin 3-5 mg/kg KG alle 24 h i.v.
    oder
  • Imipenem 500 mg i.v. alle 6 h 
    oder
  • Meropenem 2 g i.v. alle 8 h 

Katheter-assoziierter HWI

  • Ciprofloxacin 500 mg p.o. alle 12 h
  • Ceftriaxon 2 g i.v. alle 24 h 
  • Therapiedauer 7 d
    • Bei verzögertem Ansprechen 10-14 d
    • Bei Frauen ≤65 Jahren mit Zystitis nach DK-Entfernung ev. mit Antibiotikatherapie zuwarten (ggf. 3-tägige Therapie)
  • Nicht benötigte Katheter so schnell wîe möglich entfernen. Falls DK >14 Tage in situ und weiterhin benötigt: DK unter resistenzgerechter Therapie wechseln
  • Bei Keimnachweis Behandlung unbedingt anpassen!
  • Bei Pyelonephritis:
    • Wechsel auf TMP/SMX, Ciprofloxacin, Ceftriaxon (oder andere Betalactam-Antibiotika) gemäss Antibiogram; kein Fosfomycin (keine Daten), kein Nitrofurantoin (nicht wirksam)
    • Therapiedauer (bei gutem Verlauf): 7 d (Ciprofloxacin), 7-14 d (TMP/SMX, Ceftriaxon)
  • Bei asymptomatischer Bakteriurie in der Schwangerschaft:
    • Amoxi/Clav  625 mg alle 8 h po für 3-5 d, bei Penicillin-Allergie Cefuroxim 500 mg alle 12 h für 3-5 d, anschliessend Urinkultur zur Kontrolle der Eradikation

Achtung: kein Ciprofloxacin für Enterokokken!

Allgemein

  • Bei häufig rezidivierenden HWI, korrekte Diagnostik ("sauberer" Urinstatus und Mikrobiologie): Dysurie und Pollakisurie können auch Zeichen für andere Erkrankungen sein (STD, Herpes genitalis, Östrogenmangel, etc.)
  • Bei Langzeit-DK-TrägerInnen: Urikult aus frisch gewechseltem DK
  • Falls DK >14 d in situ und weiter indiziert: DK-Wechsel unter wirksamer Therapie
  • Quinolone und Cephalosporine verursachen mehr "Kollateral-Schäden" (Resistenzen gegenüber weiteren Keimen, Selektion ESBL) als TMP/SMX oder Nitrofurantoin

Resistenzen

  • St.n. HWI in letzten 3-6 Monaten und Therapie mit TMP/SMX: Unabhängiger RF für E.coli Resistenzen gegenüber TMP/SMX
  • Lokale Resistenzlage von E.coli gegenüber TMP/SMX und Quinolonen beachten