Vertebrale Osteomyelitis/ Spondylodiszitis

  • keine antibiotische Therapie vor Diagnostik
  • Rückenschmerzen und erhöhte Entzündungszeichen: immer an vertebrale Osteomyelitis/ Spondylodiscitis denken!
    • DD Pyelonephritis, Pankreatitis, virales Syndrom (Grippe!), rheumatologische Erkrankungen, Neoplasien (multiples Myelom, Metastasen), Osteonekrose
  • Begriffe
    • Spondylitis: Osteomyelitis des Wirbelkörpers
    • Diszitis: Infektion der Bandscheibe
    • Spondylodiszitis: Spondylitis und Diszitis -> in der Regel zusammen auftretend
    • Epiduraler Abszess: Ausdehung der Infektion in den Epiduralraum
    • Paravertebraler Abszesss: Ausdehnung der Infektion auf umliegende Weichteile und Muskeln (zB Psoasabszess)
  • Selten! Inzidenz: 2-7% aller Osteomyelitiden, 0.2-2/100 000/ Jahr, vor allem > 50 Jahre!
  • LWS > BWS > HWS
  • RF: Alter, Immunsuppreesion, Diabetes mellitus, Adipositas, IV Drogenabusus, Malignome, Bakteriämie/ Endokarditis/ Intravaskuläre Fremdkörper, Rückenoperationen
  • häufigster Erreger: Staphylococcus aureus; dann Streptokokken > Enterobakterien > Pseudomonas; postoperativ: Propionibacterium acnes, koagulase-negative Staphylokokken
  • selten bei uns: Brucellen, TBC, Pilze
  • Pathogenese: meist hämatogen (Haut, urogenital, GI-Trakt, Lunge, Endokarditis); selten exogen (postoperativ, Traumata)
  • Leitsymptome sind starke Rückenschmerzen, v.a. Ruheschmerzen (nachts!)
  • Fieber: je nach Studie in nur 35-60%
  • Klopfschmerzen, Stauchungsschmerzen
  • allenfalls neurologische Ausfälle (rasche Abklärung OP Indikation!)
  • ausserordentlich starke Schmerzen, scharf/ lanzenstichartig -> Epiduraler Abszess?
  • da meist hämatogene Infekte -> Fokussuche!
  • Labor:
    • erhöhte Entzündungsparameter (CRP/ BSR praktisch immer erhöht; Leuk in ca 60%)
    • Blutkulturen positiv in 30-60%
  • Röntgen:
    • konventionell/ CT: wenig sensitiv/ spezifisch
    • MRI: erste Wahl bei Verdacht (Diagnosestellung, Suche nach Komplikationen (Epiduralabszess etc))
    • Bildgebung hinkt hinterher, so dass wenn zu früh gemacht, oft noch negativ.......
  • Materialgewinnung (optimal wenn 14 Tage keine Antibiotika, mindestens aber 48h keine AB)
    • CT-gesteuerte Feinnadelbiopsie (Sensitivität ca.60-70%)
    • offene Biopsie (bessere Diagnostik, falls nicht mit antibiotischer Therapie zugewartet werden kann, soll diese bevorzugt werden, da mit der Punktion die Gefahr, dass kein Keimwachstum vorhanden ist grösser ist, und dann doch auch noch eine Biopsie erfolgen muss.)
  • Serologie auf Brucellen: bei Herkunft aus Endemiegebieten ( Balkan, Mittelmeer, Nordafrika etc)
  • TBC Spondylitis: bei entsprechender Klinik/ epidemiologischen Risikofaktoren dran denken -> TBC Kulturen, GeneXpert (PCR), Histologie
  • Amoxi/Clav 2.2 g 6h i.v.
  • Fluxloxacillin 2g 6h iv plus Ceftriaxon 2g 24h iv

bei voroperierten Patienten, und allenfalls schon vorbehandelten Patienten, allenfalls breiter:

falls schon eine Bakteriologie vorliegen sollte, soll gezielt behandelt werden.

Therapiedauer: in der Regel 6 Wochen (ev längere Therapie bei undrainierten Abszessen)

Staph.aureus und koag.neg. Staph. Methicillin sensibel

  • Floxapen 2 g 6h iv
  • Cefazolin 2 g 8h iv
  • initial wenn möglich i.v., danach je nach klinischem Ansprechen perorale Alternativen
    • Ciprofloxacin 2 x 750 mg po  plus Rifampicin 2 x 300 mg po (mit Fremdmaterial 2x450mg)
    • alternativ (kein Fremdmaterial): Clindamycin 3 x 600 mg per os

Staph. aureus und koag.neg. Staph. Methicillin resistent (MRSA und MRSE)

  • Vancocin : 1. Dosis 20 mg/kg KG, dann 15 mg/kg KG 12h i.v. (Vancomycin langam infundieren: 1g pro über mind. 1 Stunde)
  • Alternativ: Daptomycin ca 10 mg/kg KG iv einmal täglich
  • Wechsel auf perorale Regime je nach klinischem Ansprechen
    • Ciprofloxacin 2 x 750 mg plus Rifampicin 2 x 450 mg po
    • Baktrim forte 3 x 1 plus Rifampicin 2 x 450 mg po
    • Fucidin 3 x 500 mg plus Rifampicin 2 x 450 mg
    • Ohne Fremdmaterial auch Clindamycin 3 x 600 mg per os oder Rifampicin-Kombination (2x300mg)

Streptokokken

  • Penicillin 6 x 4 Mio IE i.v
  • Ceftriaxon 2 g 24h i.v
  • Wechsel auf po nach 2-4 Wochen
    • Clindamycin 600mg 8h po oder bei tiefer Penicillin MHK Clamoxyl 3x1g tgl PO

Propionibacterium

  • Penicillin 6 x 4 Mio IE i.v
  • Ceftriaxon 2g 24h
  • Wechsel auf po nach 14 d: Clindamycin 600mg alle 8h po oder Clamoxyl 3x1g tgl PO

Enterobacteriaceae

  • Ceftriaxon 2g iv
  • Ciproxin 750mg 12h po
  • bei ESBL: Ertapenem 1g 24h iv oder Imipenem 500 mg 6h iv

Pseudomonas (je nach Resistenzprüfung)

  • Ceftazidime 2 g 8h iv plus Aminoglykosid für erste 2-4 Wochen
  • Pip/Tazo 4.5 g 6h iv plus Aminoglykosid für erste 2-4 Wochen
  • danach falls möglich Ciproxin 750 mg 12h po

Bacteroides

  • Metronidazol 500 mg 8h po