Syphilis / Lues

Primäres Stadium

  • lokaler Befund, genital, oral
  • primär weissliche, flache Papeln (Condyloma lata)
  • Ulcus, indolent (!) mit hartem Rand (harter Schanker)
  • regionale LK-Schwellung (verzögert, nicht obligat)

Sekundäres Stadium: Systemische Erkrankung

  • AZ-Verschlechterung, Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Fieber (ca. 4-8 Wo nach Infektion)
  • generalisierte Lymphadenopathie,
  • Hautausschlag, meist mit Fieberabfall
  • selten Augenmitbeteiligung, Leber-Nieren-Muskelbeteiligung

Latente Syphilis: Früh- (<1Jahr) oder Spätform

  • klinisch asymptomatisch (Lokalbefund spontan und narbenfrei ausgeheilt)
  • Labor: serologisch aktive Infektion (VDRL positiv)

Tertiäres Stadium

  • Neurosyphilis, basale Meningitis (frühes Tertiärstadium)
  • Gumma cerebral
  • Tabes dorsalis
  • Cardiovaskuläre Syphilis

Allgemeine Aspekte

Serodiagnostik

Suchtest

  • TPPA (Treponema pallidum particle agglutination assay)
    oder
  • T.pallidum IgG
     
  • Wenn Positiv:
    • immer HIV-Test anfordern
    • Aktivitätstest (s.u.) durchführen
  • Hinterlässt Seronarbe (Jahrzehnte !)

Aktivitätstest

VDRL oder RPR

  1. positiv ► Diagnose: aktive Lues ► Therapie
  2. negativ
    • St. nach behandelter Lues? ►Abschluss
    • FTA (fluorescent treponemal antibody absorption)
      oder
    • EIA (Treponema pallidum, IgG)

Wenn erneut negativ, wahrscheinlich falsch pos. TPPA ► Rücksprache Labor

Meldepflichtige Erkrankung

Meldeformular Syphilis (klinisch) für BAG nach bestätigter Labordiagnostik

Primäre/sekundäre und frühe Latenzphase (Infektion < 1Jahr)

  • Benzathine-Penicillin G 2.4 IU i.m. einmalig ventrogluteal (2 Injektionen, je 5ml, vgl. Injektionstechnik) (kein Penicillin G sondern Retardformulierung)
  • Jarisch-Herxheimer Reaktion beachten, Patient informieren:
    • Fieber, Allgemeinsymptome in den ersten Stunden nach Injektion
    • Paracetamol 1 gr. 4-stdl. in Reserve mitgeben
    • klingt am zweiten Tag spontan ab

Späte Latenzphase (> 1 Jahr) und tertiäre Syphilis

Neurosyphilis

  • Penicillin G 3-4 Mio i.v. alle 4 Std für 10-14 d

Penicillin-Allergie

  • Peni-Allergie mit nur Hautausschlag: und Primär- oder Latenzphasen: Ceftriaxon 1g im/iv täglich für 8-10 d
  • gesicherte, schwere Peni-Allergie (Anaphylaxie)! und Primär- oder Latenzphasen:  Doxycyclin 2 x100 mg po für 14 d
  • Neurosyphilis: Rücksprache mit Zentrum

Serologische Nachkontrollen

  • VDRL od. RPR nach 3,6 und 12 Monaten, s. Diagnostik

Nachkontrollen (Verlaufsparameter)

  • RPR (Rapid Plasma Reagin)
    • früher in CH meist VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
  • Ansprechen des RPR / VDRL Titers als Therapiekontrolle:
    • 3, 6, 12 und 24 Monate nach Therapie
    • Nach 6 Monaten sollte RPR / VDRL neg. sein oder mindestens 2-3 Titerstufen Abfall
  • Bei fehlendem Abfall oder Wiederanstieg
    • Reinfektion?
    • Neurolues?

Neurosyphilis

  • Indikation Lumbalpunktion bei jeder 2° Lues mit: 
    • neurologischen / psychiatrischen Befunden
    • HIV-Infektion mit CD4 < 200 /µl
    • HIV-Infektion und RPR oder VDRL > 1:32
    • Kinder, wenn Sympt > 1 Mt.
  • LP (Zellzahl, Proteine, TPPH) und Serum gleichzeitig abnehmen
  • Indikation zur Therapie Neurosyphilis, wenn Lues serologisch bestätigt, UND
  1. TPPA intrathekal erhöht (Liquor-Serum Vergleich, Reiber Diagramm)
    oder
     
  2. TPPA im Liquor positiv (unabhängig von Schrankenstörung)
    und
    Pleocytose oder Eiweisserhöhung Liquor
     
  3. Bei HIV-Infektion mit pos. VDRL im Serum genügt auch Pleozytose oder Eiweissvermehrung für Verdachts-Dg Neurolues
  • Neurolues praktisch gesichert, wenn zusätzlich neurologische Manifestation (die nach Therapie abklingt)

Grundsätze

  • Zeitgleiche Behandlung der regelmässigen Sexualpartner ist Voraussetzung für langfristigen Therapieerfolg.
  • Den meisten Menschen fällt die Partnerinformation schwer, wegen 1. Scham und 2. der Angst, den Partner oder die Partnerin zu verlieren.
  • Je enger das sexuelle Netzwerk, desto stärker rückt das Eigeninteresse bei der Partnerinformation in den Vordergrund. Diese Motivation ist nicht zu unterschätzen.
  • Grundlage jeder Partnerinformation ist eine umfassende Sexualanamnese.

Methoden der Partnerinformation

  1. Patient kennt die Partner, möchte sie informieren
    • Patient informiert Partner und schickt diese zum selben Arzt
      ► beste, bevorzugte Methode, falls möglich.
    • Patient informiert Partner, Verlauf Nachkontrolle unbekannt
      ► unbefriedigend. Besser: Notiz mitgeben, nachbehandelnder Arzt soll sich zur Rücksprache bei der Instanz der Erstdiagnose melden
  2. Patient kennt die Partner, möchte aber nicht informieren
    • Patient gibt Kontaktinformation an den Arzt weiter; dieser informiert die möglichen Indexpersonen ohne seine Informationsquelle anzugeben.
  3. Patient kennt die Partner nicht, aber den Ort der Infektion
    • Kommerzieller Sexort - Bordell, Sauna, Sexkino, Darkroom:
      ► Evtl. Betreiber informieren, damit dieser z.B. einen Aushang macht für eine Testempfehlung.
    • Private Sexparty, Swingerclub, etc.:
      ► Evtl.Telefonnummer des Organisators erfragen, damit dieser ggf. die weitere Partnerinformation übernimmt.
    • Bei allen anderen Orten erfolgen in der Regel keine weiteren Massnahmen.
    • In Einzelfällen Besprechung je nach Situation mit Kantonsarzt, etwa bei lokalen Ausbrüchen (z.B. sexuell übertragene Hepatitis A, Shigellen)

Tips zur Partnerinformation

  • Konkrete Sprache benutzen. Statt vage von Sex konkret von Sexualpraktiken sprechen: z.B. "Oralverkehr" ("Blasen", "Lecken"), "Analverkehr" ("eindringend/aufnehmend", "Sind Sie beim Analverkehr der eindringende oder aufnehmende Partner oder beides?" statt "aktiv/passiv")... 
  • Oralverkehr immer separat und gezielt ansprechen. Wird von vielen nicht als "Sex" begriffen.
  • Deutlich machen, dass es bei STI auch um "geschützte" Kontakte geht. Patienten geben häufig nur die Partner an, mit denen sie "ungeschützte" Kontakte hatten. 
  • Präventionsbotschaften verdeutlichen ("Kondome schützen nur vor Schwangerschaft und HIV")
  • Unterstreichen, dass STI häufig asymptomatisch sind, vor allem "im Hals", "anal" und "vaginal".
  • Unterstreichen, dass Partner nicht warten sollen, bis sie Symptome haben oder sie ebenfalls positiv gestestet wurden.
  • Offene Fragen stellen: "Wen werden Sie informieren?" - "Übernehmen Sie die Benachrichtigung selbst oder soll ich das für Sie tun?"
  • Medikamente für die Partnerbehandlung können auch mitgegeben werden.

Therapie

  • Partnertherapie bei bakteriellen / parasitären STI ist in aller Regel eine empirische Therapie ► keine Testung der Sexualpartner, bzw. vor Tx nicht erst Testergebnisse abwarten
  • Möglichst zeitgleiche Therapie mit demselben Antibiotikum. Fortgesetzte Sexualkontakte zwischen den gleich(zeitig) behandelten Partnern sind möglich.
  • Ausnahmen von dieser Regel sind z.B. Syphilis, wenn der letzte Sexualkontakt mehr als 90 Tage zurückliegt.
  • Keine Partnerbehandlung bei viralen STI wie HIV, Virushepatitis, Genitalherpes, Condylomata ...

Zeitfenster - wie welche Sexualpartner sollen informiert werden?

  • Grundregel: Das Zeitfenster ist für bakterielle Infektionen kürzer als für virale; für symptomatische kürzer als für asymptomatische; bei der Syphilis stadienabhängig (Primäre < Sekundäre Lues < Lues latens usw.)
  • Ulcus molle: bis 10 Tage vor Symptombeginn
  • Symptomatische Gonorrhoeo: 10 bis 30 Tage vor Symptombeginn
  • Filzläuse und Skabies: bis 30 Tage vor Symptombeginn
  • Asymptomatische Gonorrhoe, CT, MG, UU, etc., Donovaniosis: bis 60 Tage
  • Primäre Syphilis: bis 90 Tage
  • Sekundäre Syphilis: bis 6 Monate

Weitere wichtige Aspekte

Literatur: